黃斑部病變病人眼中的世界 2009.08.22
到目前為止，醫界並不完全了解為什麼有些人會得到黃斑部病變，有些人則耳聰目明一輩子。黃斑部有了病變，眼睛並不會有紅腫熱痛的感覺，也就是說，病變開始時的症狀並不明顯。黃斑部病變初期很少同時影響兩個眼睛，所以單眼受影響時，病患常不覺得有任何症狀，常常直到另一隻也受到影響時才發現。值得注意的是，由於雙眼是同時看向同一目標，雙眼形成的影像會在腦內產生融像的作用，這時沒有病灶的眼睛可以幫忙有病灶的眼睛來看，因此很難察覺黃斑部功能何時開始變化。這種情形在老年性黃斑部病變的患者尤其明顯，這是因為老人家年齡漸大。由於視網膜的感光細胞退化與老化，黃斑部是逐漸的喪失功能，所以視力的變化也是逐漸的下降，由於老人家也會有其他的眼部老化病變，例如白內障、老花眼、青光眼等，這都會造成老人家視力的日漸衰退。這些病變可能會使老人家自我認定是白內障才看不清楚；或者自我解釋以為是老花眼才看近困難；甚至聯想是因為青光眼才造成視力變化，這種自我解釋的行為將延遲老人家就醫的時效性。而且老人家的忍耐力很夠，往往會自我調適生活習慣，來適應視力改變所造成的生活影響，最後除非患者視力極度喪失或經由家屬發現才尋求醫療的幫助，也因為如此往往喪失早期治療的先機。
事實上，老年性黃斑部病變的初期，患者可能只是覺得暗暗的，有點閱讀困難像老花眼；漸漸的視野中央灰灰黑黑的看不清楚又有點像白內障。臨床上老人家就算沒有黃斑部病變，年齡漸大也會形成白內障，白內障初期由於水晶體硬化，產生看近影像困難，造成老花的現象；而白內障進行時，也會因為水晶體的增厚，聚光力日漸加強，而產生近視度數增加的現象，這時白內障嚴重了，老花眼厲害了，近視度數也慢慢增加了，就算沒有黃斑部病變，仍然也會更看不清楚了。總之千言萬語，在此要加強說明的，黃斑部病變再怎麼闡述症狀就是「不看不知道，看了才知道」，沒有給醫師做確切檢查，是不容易做出正確診斷的。
至於高度近視病患所造成的黃斑部病變，病患雖然年紀較輕，但是近視度數很深，黃斑部的組織與功能，也是非常的老化與退化，其實可能早早就已視力不良。而且為了避免日常工作疲累，高度近視患者往往眼鏡度數並不配足，病患本來就生活在霧霧茫茫看不清楚的生活環境中，所以對於黃斑部病變的早期視力下降，病患的感覺也不明顯。至於自發性黃斑部病變，由於患者年齡不大，近視度數也不深，但就診時往往面露驚恐之色，主訴是「一眼突然看不到」，問其病史，多為高級知識份子，由於工作職業的關係，單眼照光厲害：如職業數十年單眼使用顯微鏡、單眼觀測攝影機十數年、單眼檢測光碟片每天十數小時，這些用眼過度極端依賴光線求學及工作者，最容易造成中央視力區極度照光形成黃斑部傷害。也就是說，自發性黃斑部病變多半並無早期症狀，就醫時是最突然最急性的視力受損，病患往往也最不能接受有這樣的視力症狀。
最近研究發現，黃斑部病變病人早期自覺症狀是「看不清楚小東西」(圖一)，即使驗光後配一副新眼鏡，還是無法改善視力。這種看細節或小東西的視覺非常重要，當我們穿針縫衣、讀書看報、觀賞電視、使用電腦或做手工，都屬於細節性視覺。一旦喪失細節性視覺，最大的困擾是「想做的事情做不來」，而這些事情沒有發病以前是很容易做到的。除了白天看不清楚小東西之外，另外病患也會覺得晚上視線不清，或是需要較多的時間來適應從明亮到黑暗的光線變化，例如黃昏時光線不佳、走進光線昏暗的餐廳或電影院、開車時剛進入隧道，都會覺得一時無法適應或者看不清楚。大多數人不太在意這些情況，都以為只是光線不好才適應不良，其實已經是黃斑部病變的早期警訊了。另外黃斑部病變會造成病患對比敏感度下降，望眼看去所有影像，好像蒙上一層薄霧，這會使得病患影像看得見，但是界線不清楚，所看物體的邊緣與界線變得模糊，這個因素將會造成病患嚴重的視覺品質下降。這在國外最常被討論的就是開車的問題，也就是由於黃斑部病變對比敏感度也不好、立體感變差，開車時很難拿捏行車的距離；雨中或夜間開車，前方影像不容易抓得清楚(圖二)；另外立體感變差也不就容易固視，所以看路標、換車道也會發生困難。由於在國外開車有其必要性與方便性，往往八十歲以上的爺爺奶奶，仍然習慣於開車，這將會造成相當程度的危險性。在國內老人家較少開車，所以比較沒有這方面的困擾，但是對比敏感度變差，走樓梯階梯模糊、打手機按鍵不清楚、電視遙控器看不明白、服用藥物說明書看不清楚、電話按鈕不容易撥對、冷氣開關、電風扇按鍵、鞋櫃找鞋子、碗櫃找碗筷，在在都會造成生活上的困難。
(圖一) :黃斑部病變病人早期自覺症狀是看不清楚小東西造成讀書困難。
(圖二) : 正常開車前方視野之所見。
(圖二) : 對比敏感度變差時，前方影像不容易抓的清楚。
另一個黃斑部病變會造成的問題，是會漸漸失去辨識顏色對比深淺的能力從黃斑部病變病人眼中看出的世界，好像洗掉了顏色、變成一片灰濛濛；雖然可以看得見，但是與正常人的視覺影像是完全不同的。患者看電視影像色彩將變淡，用餐食物的色感將變差(圖三)，衣服色澤將變的奇怪，套句廣告用語：「肝好，人生是彩色的；肝不好，人生是黑白的」。嚴格來說是「黃斑部功能好，影像是彩色的；黃斑部功能不好，影像是黑白的。」這種變化的嚴重度黃斑部病變是沒有視神經病變來得厲害，但也會造成病患或家屬的困擾。通常家屬較常討論的問題是老人家為何漸漸變得悶悶不樂？通常老人家日常活動退縮，子女除了要考慮年齡漸大體力漸衰的理由之外，另外可能也要想到老人家是否已經有黃斑部病變的症狀產生了。那是因為有了黃斑部病變，一些生活上數十年所習慣的情況全都改變了，電視看不清楚，吃東西沒有食慾，出門穿衣服搭配奇怪，漸漸一些生活上喜好的認知將逐漸改變。
(圖三) :色感不佳的人，用餐食物的顏色將變淡，不容易引起患者的食慾。
黃斑部病變最重要的症狀是「影像扭曲」，直線看成曲線，那是因為黃斑部感光細胞原來排列整齊才能形成正常的影像(圖四)，但是如果病變造成脈絡膜新生血管，那麼感光細胞會受到新生血管的排擠而變得排列零亂，此時相鄰感光細胞之間相對位置改變，使得黃斑部接受到的影像失去立體空間的連續性，最後就會造成影像扭曲變形，直線看成波浪狀(圖五)。也就是說當病患看到的影像有扭曲變形的情況時，那就代表黃斑部病變已不是初期的變化，而是已經進入有脈絡膜新生血管形成的有活動性的黃斑部病變了(圖六)。為什麼說脈絡脈形成新生血管是有活動的黃斑部病變呢？那是因為如果新生血管破裂造成出血，視力將產生急劇惡化的結果，因為新生血管在黃斑部所形成的出血或滲出物，會使原本只是扭曲變形而仍可看到的影像，馬上變成黑黑的一大團完全看不到。那一大團黑黑的影像由於完全不透光，患者可說是「想看什麼就看不到什麼」(圖七)，只能用旁邊的餘光去看。當黃斑部出血厲害時，正眼看出去，中央目標一片黑漆漆，反而周邊視野較明亮，有點像在看日全蝕。一般說來，這就叫做「中心視野缺損」，也就是眼睛中心區域的視覺範圍變得看不見。事實上，所謂中心視野缺損有分兩種，一種是無自覺性中心視野缺損，是由視神經盤病變造成；一種是有自覺性中心視野缺損，就是黃斑部病變造成。視神經盤病變所造成的這種無自覺性中心視野缺損，特徵就在病患雖然中央看不到，但是他日常生活卻不會感覺到中央看不到，只有在就醫時才診斷出來。舉例而言，正常視神經盤造成的生理性盲點，我們平時不會感覺到這個盲點的存在。至於黃斑部所造成的所謂有自覺性中心視野缺損，就是病人會察覺到的中心視力看不到，而且睜開眼睛就發覺中心視力看不到。如果大家平心靜氣替患者想想，每天張開眼睛，眼睛前面就是一團黑，擠牙膏不容易、照鏡子會擋光、吃早餐夾不準、出門門把看不到等，一些基本的生活行為變得笨拙，這樣一早起來心情會好嗎？脾氣不會變得很暴躁嗎？一般說來，這種突然的中心視野缺損，自發性黃斑部病變所造成的缺損最小，老年性所造成的缺損，由於出血量大，滲出物多，有時往往會遮住整個黃斑部。而高度近視性的缺損沒有老年性來得大，但是卻有可能在黃斑部內同時產生很多處(圖八)。年輕人得了高度近視性或自發性的黃斑部病變，往往可以將這種中心視野缺損在阿姆斯靳方格表上確切的定位其位置。另外，高度近視性有時因為黃斑部退化，可能早早就有中心視野缺損，那些缺損無關出血，也有可能同時發生數點出血，或者出血很淡仍可透光。老年性的中心視野缺損，有時出血厲害或者反覆出血，他看不見的範圍將不只限於黃斑部，當出血或滲出物溢出黃斑部，那將使得病患周邊視野也受到極大威脅。
(圖四) : 正常黃斑部感光細胞整齊排列。
(圖五) : 受到新生血管的排擠，感光細胞排列會變得凌亂，所以造成影像扭曲。
(圖六) : 黃斑部病變如果已有新生血管，則會造成影響扭曲。
(圖七) :黃斑部病變有出血時，就會造成病患想看什麼就看不到什麼。
(圖八) :高度近視黃斑部病變若多處同時，出血就會造成中心視野多處缺損。
(圖九) : 不知幾萬怎麼胡?就算出血範圍小，但仍舊會阻擋住最關鍵的影像。
一般說來，黃斑部病變就算造成出血，並不會造成病人全盲，即使出血嚴重的黃斑部病變病人，失去中央視力，仍然可以保有眼睛兩側周邊的視力。這種感覺與青光眼或色素性視網膜病變中央看得見，旁邊看不見的筒狀視力正好相反。如果單眼發生黃斑部病變，病灶眼的中心影像不清楚，與好的眼睛影像無法產生融像，將對病患造成極大困擾。由於病患還有一隻好的眼睛，而病灶眼如果側一點看，仍能看到。這時病患會想練習不要用有病灶的眼睛看，或者用有病灶的眼睛沒生病部位的視網膜來看。由於黃斑部外的視網膜如前所述，它只構成周邊視力，其組織結構並不能替代黃斑部來看中心目標，也就是說它構成的影像清晰度不夠，也無法與另一隻眼睛產生融像，這些困擾在在都需要病患假以時日加以練習才能適應的。尤其是當病人主視眼(即主要使用的眼睛)產生病變時，患者將整天覺得正前方有一團東西，看不清楚又抓不到，那真是「揮揮手，帶不走一片烏雲」！黃斑部病變造成出血時，病患的立體感也會變得極差，由於立體感構成我們的影像深度感，它能使我們抓得住三度空間中，物體之間的真實距離。沒有了立體感，物體之間的距離判斷不易，例如吃飯時夾菜夾不到、晚上睡覺蚊子打不準、縫衣服穿針穿不到、出門跑步鞋帶繫不好、打麻將糊不到(圖九)、打球容易被球打到、打高爾夫不知道球飛到哪裡等。立體感差，也就不容易固視了。這時文書寫字不易、看書閱讀也會困擾、看電視字幕有問題、看路標指示不明白、看樂譜困擾，這些都會造成病患極大的不便。如果雙眼都有黃斑部病變，由於雙眼中心視力都看不到，只好雙眼都用周邊視網膜來看，視覺品質將其差無比。這種視覺品質喪失的結果，嚴重時會造成身心障礙的症狀，例如焦慮、沮喪、憤怒、生活無動機、疲累感與行為混亂等，進而導致病患獨立生活機能的喪失與自尊心受損。走言至此，大家應該明瞭黃斑部病變的嚴重性與黃斑部病變患者的悲哀吧！
