陳瑩山眼科醫師醫療網

Dr. Eye Chen Online

www.dreye.net.tw

黃斑部病變形成的原因及其分類 2009.09.11



老年性黃斑部病變(AMD)
    與很多身心疾病相同,其實一出生先天基因的表現,就已決定了這個人產生疾病的易受性;而後天接觸到一些促發因子,就也決定了這類疾病的表現與否。事實上黃斑部病變也是一樣,有些人整天日曬雨淋、看電視、打電腦用眼過度,仍然耳聰目明過一生;但是有些人終生室內工作或者飽食終日無所事事,卻仍然早早就得到了黃斑部病變。現今醫學所知,黃斑部病變主要是因為一些促發因子造成氧化傷害,再加上老化傷害所形成。 (圖一)


 

氧化傷害
   什麼是氧化傷害呢?所謂氧化傷害是指感光細胞接收光線形成影像時,會造成光反應,進而製造自由基。我們知道自由基構造不安定,為進一步進入安定狀態,所以很快就會另起化學作用,變成穩定狀態,這種急速的化學作用在組織中快速進行,很容易就造成組織的傷害。黃斑部需要光線的幫忙,才能受光呈像看清楚中心視力,也正是因為這個作用,為有效接受直行的光線,黃斑部有其特殊位置,就是正對著瞳孔。也就是說,黃斑部需要藉由光線的幫忙,才能看得清楚,而黃斑部正對著瞳孔,受光當然最強。我們可以說除了睡覺外,打開眼睛和黃斑部接觸最密切的,當然就是光線了。眼睛使用日久黃斑部當然就容易受到光線的傷害(可見光中的藍光與不可見光中紫外線),所以光線是造成組織氧化傷害的元兇。光線最主要的氧化傷害就在黃斑部。

 老化傷害
    事實上光線再強,如果眼睛組織體質健全功能完善,仍不會造成病變。可是年齡是健康的最大敵人,因為年齡日增、日漸老化,任何組織其功能都日退,這就是所謂的老化傷害。顧名思義身體就如同機器一般,機器用久了就會舊,身體用久了就會老。詳細來說,所謂老年化傷害是指眼睛各種組織隨著年齡而功能下降,例如眼睛色素性上皮功能下降則感光細胞視覺作用後產生的廢物,無法被色素性上皮所分解與運送,如此廢物堆積造成布魯氏膜增厚,這樣的變化使視網膜對氧化傷害的敏感度增強。事實上脈絡膜也會因年齡改變使脈絡膜血管管壁增厚,最終因為管腔容積下降,使得脈絡膜血流不足,而形成所謂老年化傷害。氧化反應越厲害,傷害就越嚴重,慢慢就會造成黃斑部功能不良,形成黃斑部病變。

    由以上說明,我們可以知道黃斑部像一般組織一樣,會有老化傷害,但也因其與光線的特殊關係,所以也會有嚴重的氧化傷害。事實上氧化傷害對老年化的傷害會有加成的作用。這就是為什麼老人家有了老化傷害及氧化傷害的促發因子,就容易形成所謂黃斑部病變的原因了,這就是所謂的老年性黃斑部病變。

近視性黃斑部病變(PM)

   而近視度數超過六百度的人,他的眼睛也會退化像八十歲以上老人家的眼睛,高度近視患者血管循流不良,養分供應不足,同老人家一樣會有老化傷害。而且對於一些壓力因素,耐受性也會低,例如眼壓與光線。所以正常人能忍受的普通眼壓,近視度數深的人卻不能忍受,久了會造成視神經傷害;同樣的,正常人能接受的光線強度,近視度數深的人也會覺得受不了。而且由於近視度數日漸加深,眼球前後徑拉長,在眼球後壁的視網膜變薄,老化的黃斑部受到拉扯,容易產生病變,這就是所謂的「病理性近視黃斑部病變」。(圖二)
 

自發性黃斑部病變(Idiopathic)

   我們可以說年紀大與近視度數深是形成黃斑部病變最主要的促發因子;但是也有一種人年紀不大、度數也不深,卻仍造成黃斑部病變,這有些是因脈絡膜發炎或脈絡膜有病變、感染等造成,他們所佔的比例不高。除了發炎感染之外,我們在新竹地區發現相當多的病例,病患年紀輕、近視度數不高,眼底檢查沒有看到發炎或感染,卻仍造成黃斑部病變,我們可以將之命名為「自發性黃斑部病變」。根據我們所做的田園調查,這樣的病例多為每日長時間依靠光線使用眼力所造成的。這是否與新竹地區高度用眼族群特多有相關性,仍有待進一步探討。

三類黃斑部病變預後評估

   扣除發炎感染等不可預期因素所造成的黃斑部病變,就我們在台北及竹苗地區所做的統計,黃斑部病變以老年性、高度近視性及自發性這三類依序為最多。如果在相同遺傳先天體質的條件下,我們來分析這三種黃斑部病變,可以發現黃斑部病變有三個激發因子:光線、年齡及近視度數。自發性黃斑部病變是剔除年齡及度數因素之外所造成的黃斑部病變,所以我們可以說,自發性黃斑部病變只有單一激發因子即光線。而近視性與老年性則是除了光線之外,另有其他激發因子:老年性是指年齡激發因子;近視性是指近視度數。由此推論,只有單一激發因子的自發性,較雙重因子的近視性其預後較佳。有趣的是在這個想法之下,我們以病患做光動力雷射治療的預後,來做結果分析,大致而言,治療效果以自發性黃斑部病變最好,近視性其次,老年性最差。也就是說,年齡因素比度數因子嚴重,雙重激發因子比單一激發因子嚴重。另外,單就老年性與高度近視性二者來看,仔細分析應該是會有重疊的時候,也就是說高度近視性黃斑部病變的人,不見得都是年輕人,也會有老人家;而老年性黃斑部病變的患者中,也非全然沒有近視,仍然會有近視度數很深的人。這時候我們對於老年性或高度近視性黃斑部病變就不能全然以年齡或近視度數來區分。也就是說,對於年齡高且近視度數深的黃斑部病變患者,以往都單純劃歸高度近視黃斑部病變內年齡較高的這一群人。也就是說以往對於產生黃斑部病變時,討論老年性則會剔除近視度深的患者,而只要近視度深的患者,則不討論其是否有老年性黃斑部病變的可能性。事實上年齡高且度數深的患者,應該是屬於受三個激發因子都影響到的這一群人,也就是說,以預後而言,這一群人應該是治療預後最差的,因為三種激發因子都會有影響。所以在此我認為對於年齡大且近視度數深的患者,到底是劃歸老年性黃斑部病變或者劃歸高度近視性黃斑部病變,最正確的方式應該以眼底視網膜黃斑部的變化表現作為區分的標準。如果黃斑部的變化是以高度近視變化為主,我們可稱之老年的高度近視性黃斑部病變(Aging PM),那就屬於高度近視性黃斑部病變的一部分;若眼底高度近視變化不明顯,仍以老年性病變為主,則稱為高度近視的老年性黃斑部病變(Myopic AMD),那就屬於老年性黃斑部病變的一員。單就老年性黃斑部病變而言,近視度數深的較近視度數淺的預後為差;而就高度近視黃斑部病變而言,年齡較大的也比年輕人預後來的差。再更詳細分析,這一群年齡大近視度數深的患者,治療的預後是非常不好的,若以病變眼底變化表現來區分,眼底表現以老年性為主的其預後也比以高度近視表現為主的更差。(圖三)


 

   老年性黃斑部病變是歐美55歲以上人口最常見視力喪失的原因(圖四)。造成這種可怕的病變,年齡愈高機會愈大。在美國,65歲到70歲之間的人口,至少10%會因老年性黃斑部病變喪失中央視力。我國早在數年前也已進入老年化社會,老年人口比例日益增加,不出數年,我國老年性黃斑部病變將會步上歐美的後塵,成為我國公共衛生視力保健上的最重要課題。另外我國人口近視比例全球第一,學生族群80%有近視,而其中1/3為高度近視,與國外學生族群20%近視人口,其中僅約1/6為高度近視大為不同,所以將來高度近視所引起的黃斑部病變,也會成為另一視力傷害的重要課題了。而就新竹而言,科學園區有三高(3H):高學歷(High education level)、高度近視(High myopia worker)、高光線用眼(Heavy light user),對於如何眼睛保健,以預防黃斑部病變的產生,那就更需要加以注意了!



 

上一頁 | 回文章列表 | 下一頁