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黃斑部病變 V.S 黃斑部的病變 2012.09.14



 病例報告

    黃先生因右眼中心視力變壞到醫院求診,醫師說他視力僅剩0.4,那是因為黃斑部形成「視網膜上膜」,而且中央有黃斑部裂孔所致,醫師接著解釋這是一種黃斑部的病變,嚴重時如果因視覺功能障礙造成生活不便,就需要手術,「將視網膜黃斑部上的膜挑除並打入氣體,使裂孔癒合」。黃先生回家後,上網搜尋相關資訊,發現黃斑部病變現在可以用眼內注射的方式,也就是眼睛裡打入一種稱為「抗血管內皮生長因子」的少量藥劑,就可以治療了。而且年齡較長的老年性黃斑部病變,還可申請藥物的健保給付,黃先生很納悶為什麼醫師都沒有做這樣的解釋?是否因為這個藥物自費的話很貴的關係?
 
本文
  近十年來,由於眼睛的老化與退化,造成黃斑部產生病變,進而視力受損的病患日益增多,而其各種病變的治療方式也日新月益,而且國人由於衛教知識的增進,也愈來愈重視有關黃斑部方面疾病的診斷與治療。但是在這一塊與黃斑部有關的資訊,就算病患上網搜尋相關知識,往往也普遍認為極其抽象難懂。尤其在門診醫師需在短時間內,要使病患對黃斑部一些專有名詞有成熟的基本概念,往往也非常困難!有時病患會因一知半解,而造成醫病關係上的緊張與誤解,這就不是雙方所樂見了!
 
在門診第一個需要解釋的就是什麼是黃斑部病變?什麼又是黃斑部的病變?黃斑部位於眼睛底部相對於瞳孔的視網膜正中位置(圖一),直徑約0.55公分呈黃色斑塊的圓形部位(圖二),它因富含葉黃素能抵抗光線傷害而呈黃色。其主要功用在看我們大腦所想看的目標,約包含我們視野正中央20度的範圍。事實上,黃斑部既然主司我們的中心視力,所以我們每天睜開眼睛,黃斑部就會接受光線以便形成影像。黃斑部是我們體內氧化壓力最高的構造,所以使用日久也就容易造成各種傷害了。當醫師檢查發現黃斑部有不論老化退化或疾病,而產生不正常的跡象,就稱它為黃斑部有了病變,這些病變可分為出血、水腫、裂孔或長膜,這些都統稱為「黃斑部的病變」。(圖一)(圖二)
 
歐美近十多年來的臨床疾病探討發現:有一種隨著年齡漸長會在黃斑部間膜上產生隱結的黃斑部病變(圖三),日久它會造成脈絡膜長出新的血管(圖四),進而因為水腫及出血而造成失明(圖五),這種狀況是歐美先進國家中老年人失明的主要原因。而歐美各國也傾全力在研究這個疾病的病因診斷與治療上,尤其最近因為治療方式很有突破,如光動力雷射(PDT)及眼內注射「抗血管內皮生長子」(Anti-VEGF)等,更引起了世界各國的高度重視,成為每次醫學會研討的重點。所以現在這類「與年齡相關的老年性黃斑部病變」(AMD),簡稱為「黃斑部病變」,已被視為醫學專有名詞。也就是目前一般臨床討論的黃斑部病變,專指黃斑部的病變中的老年性黃斑部病變。黃斑部病變在歐美大部份是指老年性,但是在台灣那就不一定了,因為在台灣近視度數超過八百度的人,稱為「高度近視性黃斑部病變」(圖六);另外有一種人用眼過度、工作高度依賴光線,雖然他年齡也不老、度數也不深,卻也形成黃斑部病變,這便是所謂「自發性黃斑部病變」(圖七)(圖三)(圖四)(圖五)(圖六)(圖七)
 黃斑部病變是黃斑部的病變中,已獨立出自成一格的討論部份,那麼除了黃斑部病變外,黃斑部的病變還有哪些?例如糖尿病黃斑部水腫(圖八)、高血壓黃斑部出血、眼中風(圖九)、黃斑部裂孔,還有如黃斑部膜上膜(圖十)、黃斑部眼過勞(圖十一)及色素性黃斑部病變(圖十二),這些一概都可統稱為「黃斑部的病變」。林林總總不同的名稱,代表了不同的疾病,但是基本上它們都不能稱為「黃斑部病變」,主要是因為病因不同,治療方式也不一樣
 
(圖八)(圖九)(圖十)(圖十一)(圖十二)
 
有了對「黃斑部病變」與「黃斑部的病變」相異的基本概念後,接著我們才能討論治療方式的選擇,當病患及其家屬有了黃斑部的基本概念,也分清了各種病變的不同,接著討論治療方式時,又會面臨光動力雷射或眼球內注射方式、適應症或適應症外,以及健保給付或自費等不同方式與不同的選擇,病患視力受損時已心慌意亂,現在又要消化明瞭一些更冷闢更專業的抉擇與比較,與經濟上費用的考量,其內心的徬徨無助與痛苦,往往寫在臉上。目前可申請健保給付的只有兩類的黃斑部病變,首先是老年性黃斑部病變眼內注射的Lucentis藥物,其次為高度近視黃斑部病變申請光動力雷射的Visudyne藥物。這表示這兩種病變是衛生署認可的適應症中,有條件的健保同意給付(有些病變視力水準太差或太好及眼底攝影是病變的變異型也不給付)。也就是說,不是每一種衛生署認可的適應症,健保被保險人都可要求醫院做健保給付的申請。事實上Lucentis衛生署已同意其適應症為各種黃斑部病變及黃斑部的病變中,糖尿病黃斑部水腫、眼中風所造成的水腫及出血,可是大家要明白這些適應症並不能申請健保給付。另外Avastin的眼科使用,也是常被提出來討論的,它是應用於大腸直腸癌的新生血管抑制劑,這是衛生署認可的適應症,在眼科不論黃斑部病變或黃斑部的病變都是屬於適應症外使用,而且也沒有健保給付,這是必須要加以釐清的。
 
 

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