陳瑩山眼科醫師醫療網

       數年前由於沒有適當的治療方式，黃斑部被稱為「眼醫最後的禁地」，黃斑部如有病變，眼科醫師往往束手無策，形成黃斑部雖是最重要，但是也最棘手的情況。最近幾年，由於光熱雷射、光動力雷射等的進展，使得黃斑部病變的治療，露出一片曙光，各種治療方式的進展，不同藥物的發明、不同理論機轉的研究，使得以往這個冷門的禁地，現在反而成了眼科最熱門的話題，隨時都有新的研究報告發表，新的治療觀念產生，黃斑部病變的治療反而成了眼科目前進步最快的研究領域。黃斑部病變治療的進步所代表的意義，我們可以舉例說明加以比較，美國萊特兄弟發明飛機之前，就有很多人前仆後繼研究發明能飛向空中的飛行物，但是歷經數十年的失敗，卻都不能克服「抵抗地心引力的魔咒」，如果研究就此打住，那麼飛機的發明就注定失敗了。可是一旦箂特跨入「抵抗地心引力飛向天空」的門檻，雖然他所製造飛行物步履躝跚，搖搖欲墜航程很短，可是依著這成功的第一步，螺旋槳、噴射機、超音速飛機等的陸續發展，使得飛機的發明進步神速(圖一)。黃斑部病變的治療也是一樣，當它有了新的治療方式，踏入了有效治療方式的門檻，突破了這道瓶頸，各種治療方式將如雨後春筍般進步非常快速，請大家拭目以待！

(圖一) 

    黃斑部病變脈絡膜新生血管的形成，它的原因是相當複雜的，但是一般來說，脈絡膜新生血管可能是眼底傷口復原時，所遺留下來的後遺症，怎麼說呢？黃斑部受光成像，光線在黃斑部上會造成光動力的步驟，這個步驟會形成自由基，自由基則會破壞旁邊的正常組織，所以就會造成視網膜傷害，接下來視網膜傷害如何恢復呢？事實上這就牽涉到了發炎反應(圖二)，發炎發炎這是大家常聽說的醫學用語，什麼是發炎呢？事實上發炎是身體的一種保護機制，抵抗力強的人發炎反應迅速而有效，通常在有傷口的地方，若要使傷口恢復，一定要憑藉著發炎反應，這時傷口附近的血管通透性變高，能夠使得白血球及養份抗體，能滲透出血管壁到達傷口，白血球到了傷口，才能盡力殺菌及傷口修補，事實上有很多生長因子(Growth Factor GF)，就是在做這樣的工作，現今所知最重要的使血管通透性增加的生長因子就是VEGF(血管內皮細胞生長因子)，VEGF幫助了白血球抗體等迅速到達傷口，這時由於血管通透性增加，溢出的物質就會造成傷口水腫，當傷口慢慢恢復，發炎反應也就慢慢消退。事實上現今研究報告所知，VEGF在體內有兩大作用，除了讓血管通透性增加之外，也有促進新生血管生成的作用(圖三)。在眼睛色素性上皮細胞能夠分泌VEGF，當視網膜受到慢性刺激時，視網膜細胞受傷，這些傷害如要恢復，當然就需要我們前面所說的發炎反應了，這時色素性上皮細胞會分泌VEGF來促進視網膜的復原，但是如果視網膜是受到慢性的刺激，那麼VEGF就會過度分泌，這時VEGF除了造成血管通透性增加的慢性發炎反應之外，也會促使脈絡膜新生血管的形成了(圖四)。

(圖二) (圖三)

                                                                             (圖四)

    在治療脈絡膜新生血管的效果上而言，光動力雷射與經瞳熱療雷射，其結果都在於延緩病患視力的下降(圖五)，治療報告顯示，並無法提升病患之前的視力。詳細來說，可能在進行治療的同時，也激發了治療處的發炎反應，使得治療處傷口VEGF增加，也促成了新生血管的持續發展而無法根治(圖六)。所以我們可以說光線慢性的刺激促使了VEGF產生最終形成脈絡膜新生血管，PDT與TTT的治療雖然促成了此種新生血管的阻塞進而萎縮，但是在治療的同時，卻也促進了VEGF的大量分泌，此時就會造成新生血管不易治療完全或有再發的危險性，所以現今才會有抗VEGF或消炎的治療方式產生，抗VEGF的方式現在有Lucentis、Mucagen、Avastin的使用，而在消炎方面則有Anecotave、Triamcinolone。根據我們以上的說明，大家應該可以理解到，黃斑部如果已長出新生血管，單純使用抗VEGF血管生成因子或消炎的方式，當然對於新生血管的生成及發炎狀態會有作用，但是對於已經形成的新生血管，恐怕效果就會沒有那麼好了，所以現在才會有所謂的合併治療，也就是在使用光動力雷射時，也合併使用抗新生血管藥物或抗發炎藥物，使得治療更加完備(圖七)。

(圖五,六)(圖七)

Macugen

   二○○四年年底，美國瑞輝藥廠（Pfizer Inc.）和眼科技藥廠（Eyetech Pharmaceuticals, Inc.）共同開發出的「Macugen」，除了美國外，也在已經在加拿大和歐洲取得許可，用於臨床治療。美國食品藥物管理局（FDA）批准使用Macugen治療濕性黃斑部病變，也就是長出脈絡膜新生血管的黃斑部病變。根據臨床實驗的結果，Macugen用來治療各種階段（早期和晚期）的濕性黃斑部病變，都有很高的成功機會。

    Macugen是一種「抗血管內皮生長因子（anti- VEGF）藥物」，換句話說，Macugen可以對抗或是抑制VEGF，因此直接注射Macugen到眼底，對抗VEGF，抑制脈絡膜新血管增生。Macugen需要每六個星期眼內注射一次，至少為期二年。

Lucentis

    這也是經由FDA批准使用的治療濕性黃斑部病變的藥物，這是由基因科技公司（Genentech）和瑞士諾華製藥集團（Novartis）所開發的藥物「Lucentis」，這也是一種(Anti- VEGF）藥物，根據臨床實驗，每月注射Lucentis持續一年，將近百分之九十五的患者，能夠保持現有視力。且大約三成使用Lucentis的病患，再追蹤三年後，視力有所改善。

Avastin

(圖八)