挽救糖尿病視力受損的新利器─眼微脈衝雷射之使用 2009.08.22
病例報告
王先生73歲，男性，有35年糖尿病病史，十年前經醫師診斷糖尿病已侵犯視網膜造成糖尿病視網膜病變，當時視力仍有0.8，但是王先生始終覺得視力持續在退步。五年前醫師告知視網膜病變已波及黃斑部，造成黃斑部水腫，這時視力已退至0.5。王先生曾接受全網膜雷射治療，來抑制視網膜出血的進行，但是王先生的視力卻持續惡化。根據醫師的說法，那是因為黃斑部水腫仍無改善所造成，如此王先生的視力一路退步到0.3至0.2(圖一)，在半年前王先生接受黃斑部微脈衝雷射的治療，至此黃斑部水腫才獲得改善，視力也進步回到0.6(圖二)。
(圖一) 
(圖二)背景說明
糖尿病是一種微細血管病變，由於血中糖份的升高造成血管的病變，所以會影響身體血管密度高的器官，眼睛便是其一；這種血管病變，會使血中成份溢出血管外，如血液(造成出血)、水份(造成水腫)、蛋白質脂肪(造成滲出物)。糖尿病對眼睛的影響，出血會在週邊視網膜，而水腫與滲出物則會在中心的黃斑部，由於黃斑部主控我們中心視力；黃斑部有了水腫，就有如在游泳池裡看東西一般不清楚了。這就是為什麼糖尿病病患常會抱怨看不清楚，那是因為黃斑部水腫，事實上黃斑部水腫如不治療，久了就會造成失明。對於視網膜出血我們會使用雷射來加以止血，而對於黃斑部水腫則有很多種方式來加以治療，如口服藥物、眼內注射、手術和雷射，事實上對於慢性黃斑部水腫，一般而言治療的效果並不理想。現今，光凝固雷射仍是最主要的治療黃斑部水腫的方式。
新的雷射治療方式
眼科微脈衝雷射不治(MicroPulse Laser)是一種新的雷射治療方式，它是在極小強度光凝固雷射(MIP)概念下的新產物。傳統雷射使用眼科已超過十五年，這種光凝固雷射，它是利用高熱(擊發後溫度會上升超過50度)，迅速造成脈絡膜視網膜的融合粘黏，進而形成組織的凝固，這種凝固的方式，對於視網膜裂孔、視網膜剝離會造成堅強的固著作用，治療效果奇佳。
但是因為黃斑部是我們視力最中央的部位，黃斑部細胞組織相當敏感與脆弱，一旦傳統雷射使用於黃斑部，事實上是在黃斑部造成光凝固作用，這是非常傷害而且危險的。這時病人會有中心視野點狀缺損(圖三)、對比敏感度下降、色感變差治療之後日久雷射斑點會融合成巨大結疤，反而影響視力(圖四)。也就是在這種背景下，形成了所謂極小強度光凝固雷射(MIP)的新概念。
(圖三) 
(圖四) 所謂MIP(Minimum Intensity Photocoagulation)是指能達到有效的治療反應，同時又能減低對視網膜的傷害的治療方式，現在臨床上熱療雷射在MIP的概念下，已使用在連續光波(Continous Wave)、微脈衝(MicroPulse)與經瞳熱療(Transpupillary Thermo Therapy)三方面，這類應用降低雷射能量的選擇，達到有效治療黃斑部的病變，卻避免雷射光凝固造成黃斑部纖維化結疤的治療結果，將是將來熱療雷射的新方向。
治療機轉
眼科微脈衝雷射它是導入雷射擊發時間斷開關的原理，也就是說在正常使用一發雷射時間，利用微調的觀念，將這一發分成一百發，這種方式，使得雷射照射有間隔，熱量得以發散，所以熱量不會囤積在組織中，也就不會造成黃斑部的傷害了(圖五)。
(圖五) 在這種極短時間內，一發一發的雷射發射方式，有如脈衝，而且雷射是以毫秒或微秒為單位，因此故名微脈衝雷射。例如傳統雷射一發是0.2秒，如使用微脈衝雷射，當它也以0.2秒為單位相同擊發時，這0.2秒經由雷射儀器精密的調整，0.2秒會發射一百發，這時一發所用時間將少於兩毫秒，所以說當傳統雷射在相同能量下，一發擊出0.2秒時，微脈衝雷射將以低於兩毫秒的時間，發射一百發，一發一發之間，能經由有效的發射間隔，使視網膜脈絡膜之間積聚的熱量得以發散，也就是不易造成黃斑部的傷害了(圖六)。
(圖六)
脈衝雷射非脈衝光
眼科脈衝雷射其原理與皮膚科脈衝光類似，其機轉都是將光利用儀器以脈衝的方式來作治療，但是皮膚科主要是以加強型之光束(IPL，Intensive Pulse Light)為主，而是眼科則是進一步的以光雷射為主，這是二者最大的不同。在黃斑部水腫的治療方面，糖尿病對眼睛的影響，最終是因黃斑部水腫而造成視力下降，而由於傳統雷射雖然對於飛蚊症的視網膜裂孔、視網膜剝離有很好的黏貼附著作用，可是卻造成了雷射治療處細胞的死亡與視網膜的傷害。當傳統雷射使用於黃斑部，如果病變是由血管疾病如糖尿病、高血壓、眼中風及白內障術後的黃斑部水腫所造成，雷射雖然也能夠使得水氣退散，但是由於作用太強，造成組織凝固，卻因容易造成過度治療，而對黃斑部細胞造成傷害。這時就會影響視力，而如果使用微脈衝雷射的這種新式治療方式，當然就不會有這樣的顧慮了。
治療結果
根據本院對125名糖尿病病患黃斑部水腫所做脈衝雷射的報告顯示，70%的患者在一年後，視力皆有有意義的進步(圖七、圖八)，無反應或視力持續下降的病患僅約一成，由於這種脈衝雷射與傳統雷射比較，相對安全性高，對於糖尿病視網膜病變病患，仍能有機會藉由提高微脈衝的能量而繼續再治療，也不必擔心有後遺症的產生。糖尿病是一種不能治癒的慢性病，嚴密地監控血糖值，才不會使病情惡化，若控制不良時，黃斑部水腫將會日益惡化，進而使視力加速退步，所以雷射使用時，早期治療(early treat)與再治療(retreat)的觀念是非常重要的，傳統雷射由於對黃斑部會造成凝固作用，不適合對黃斑部水腫早期治療，而對治療無反應或慢性水腫復發者也不適宜作再治療，而脈衝雷射對黃斑部作用溫和安全，不傷害感光細胞，也就提供了另一種治療方式。
(圖七) 
(圖八)結語
近年來全球糖尿病人數一直不斷的在增加，這可能與人口老化、體重過重、不走動常久坐的生活型態及飲食不健康有關，也增加糖尿病及其合併症的發生率。但糖尿病早期沒有明顯症狀，所以未被診斷出來的人還相當多，這些人可能就在您我身邊。以台灣來說，目前共有一百四十萬人口診斷出罹患糖尿病，其中病情超過十年的約有百分之六十會造成視網膜病變，進而造成黃斑部水腫，而黃斑部水腫又是糖尿病視網膜病變視力下降的主因。隨著科技的發展，微脈衝雷射消除水腫效果良好，對視網膜傷害少，讓飽受糖尿病視網膜病變造成視力下降所苦的病患，提供了一個最新最佳的選擇。
