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Eye Laser Update (眼科雷射知多少?) 2009.09.10



治療眼疾的新興利器
 
   「Laser」 中文音譯成「雷射」,又稱「激光」,是指「經由儀器激發出來的光線」。國慶日打字在總統府壁上,耶誕夜慶祝晚會使用的都是雷射光,但是雷射光最大的價值在於應用在醫學界上。根據統計,雷射在醫學用途上以眼科使用最頻繁。由於儀器的改良進步,我們更能控制的光斑大小、能量高低及使用時間,使得雷射使用在眼科 上的機會愈來愈多。它減少了眼科手術的進行,將很多必需住院開刀的情況,只要在門診雷射就可以解決了,大大的降低了手術併發症的機會。
 
   由於現在我 國已進入高齡化社會,一些老年慢性疾病,如糖尿病、高血壓及眼部的青光眼、黃斑部病變、白內障、眼中風,很多情況都需借助雷射加以治療。另外,在我們這個「近視王國」,眼睛老化所造成視網膜裂孔、視網膜剝離、近視性黃斑部出血的治療及近視屈光手術,也都與雷射脫不了關係。事實上,如果以人口而言,我們可以 說:任何人,只要他夠長壽,在其生命某一階段,都會有機會需要眼科雷射的治療。雷射如果用在外科手術的切割止血、腫瘤的治療,患者想到的是科技的進步。但是如果雷射用在眼睛,病人第一個映入腦海的,便是「害怕」,在門診,當有必要雷射治療時,病人往往表現很遲疑:「雷射怎麼打?」「會不會痛?」「眼睛打壞 了怎麼辦?」因為在其他科別的雷射治療,患者「眼不見為淨」,而在眼科,那可是「眼睜睜,活生生」看到醫生在幹什麼,哪有不心驚膽顫的道理。事實上,近年來雷射的種類越來越多,現在我們僅就雷射在眼科最常使用的疾病,來分項加以說明:一、視網膜裂孔及剝離,二、糖尿病視網膜出血及眼中風眼底出血,三、青光 眼,四、繼發性白內障,五、屈光手術,六、黃斑部水腫,七、黃斑部病變七大項。
 
一、視網膜裂孔及剝離
 
   視網膜裂 孔,或局限性視網膜剝離(圖一),好比牆上的壁紙有破洞或壁紙鬆脫一部份掉下來,我們可以用補釘將壁紙固定在牆上。雷射就像補釘一樣,能將視網膜固定著。事實上我國近視人口偏高,視網膜退化、視網膜裂孔的風險性相對提高。所以及早發現退化或裂孔,施以預防性視網膜雷射,才能避免視網膜裂孔造成視網膜剝離。
 
(圖一)
 
二、糖尿病視網膜出血及眼中風眼底出血
 
   糖尿病會使 眼睛形成微細血管病變,造成視網膜血管阻塞缺氧或滲漏,進而因出血而造成牽引性視網膜剝離。視網膜出血時,可以說雷射本身是一種「去蕪存菁,壯士斷腕」的步驟,而用雷射將周邊網膜凝固,僅留中央對視力最重要的黃斑部,我們的目的是防止新生血管的產生,進而預防玻璃體出血、視網膜剝離而造成視力急遽變壞。另 外高血壓眼底出血及眼中風眼底血管阻塞出血,需要雷射加以止血,也是相同的目的。
 
三、青光眼
 
   青光眼依隅 角的寬窄,可分為隅角閉鎖性青光眼及隅角開放性青光眼,前者的房水由後房無法順利通過瞳孔至前房;而後者則因隅角小樑阻塞而造成房水不能通暢流出眼外。隅角閉鎖性青光眼是可用雷射虹膜穿孔術解決(圖二),它是在虹膜上再造一條通道,使房水可以流入前房。而隅角開放性青光眼,雷射小樑整型術可以改變小樑的結構,使房水易於流出(圖三)。
 
(圖二)        
 
 (圖三)
 
   
自從有了雷 射的發明,使我們在青光眼的治療上,除了藥物與手術外,有了第三種選擇。對病患視力的挽救,貢獻匪淺。尤其青光眼是雙眼性的,有家族性的疾病,如果我們經詳細激發試驗及視野檢查,確定青光眼高危險病患,而施以預防性雷射治療,預防其發作及慢性對視神經的傷害,那是非常有意義的事。
 
四、繼發性白內障
 
現在白內障 的手術以「超音波囊外摘除法」最為常用。它是指先劃開水晶體的前囊,利用超音波將囊內的白內障乳化吸除,最後將人工水晶體放入囊中,這種方式保留後囊,術後比較不會有黃斑部水腫及視網膜剝離的合併症。但是後囊保存日久,造成混濁現象,漸漸又使得視力退步,這便是所謂的「繼發性白內障」(圖四)。也就是一般 患者最常問的:「為什麼開完白內障,又長出白內障,是不是第一次手術開不乾淨?」
 
(圖四)
 
    事實上,對於這種情況,我們現在使用雅克雷射,很輕易就可以把問題解決了。雅克雷射,它可以利用所謂光震碎作用,在極短的時間內,對後囊產生穿孔震開作用。這個步驟在門診不需散瞳即可進行,點過麻醉藥水,不需十分鐘即可完成。
 
五、屈光手術
 
    我國是個 「近視王國」,近視人口比例,名列世界之冠,相對大家對近視的治療也就特別的關心。事實上,用來治療屈光的雷射是所謂的「準分子雷射」,它是一種氣態雷射,是經由極強的高壓電通過混合氣體時,刺激產生激態分子而放射出的雷射。這種雷射的特性是,一接觸到組織,大部分就會馬上被吸收,對組織的穿透力很小。 而在照射時間極短的情況下,能使組織的分子鍵裂開,卻不會傳熱到附近組織造成傷害。所以這種雷射,可用於高度精細的組織,作淺表層的精密切割,而不怕傷及鄰近的組織。而近視角膜手術,就是一個很適當的例子。
 
    我們知道屈 光手術是一種在角膜表面作切割,造成角膜中央部位平坦以改變屈光狀態的手術(圖五),現在有了準分子雷射,經由全套電腦的運算來控制,克服了很多盲點。先進的屈光雷射,可有前導波的輔助,使用上利用小光斑,而且有雷達鎖定眼球系統,使得雷射屈光手術已達成熟精準的境界。
 
 
(圖五)
 
六、黃斑部水腫
 
    很多情況都 會造成黃斑部水腫,例如糖尿病眼底病變(圖六)、高血壓視網膜病變、眼中風血管阻塞、白內障或其他手術術後、眼部外傷等。由於黃斑部主控中心視力,當黃斑部造成水腫(圖七),自然造成病患中心視力的影響,由於傳統雷射能量較高,會造成病患中心視野缺損,進而結痂,這就會傷害到黃斑部的正常功能了,所以對於黃斑部的雷射治療,現在已進入所謂「MIP」:極小強度光凝固雷射的觀念了。眼科微脈衝雷射它就是在這個概念下的產物(圖八)。它是利用雷射擊發時間斷開 關的原理,也就是說在正常使用一發雷射時間,利用微調的觀念,將這一發分成一百發,這種方式,使得雷射照射有間隔,熱量得以發散,所以熱量不會囤積在組織中,也就不會造成黃斑部的傷害了。
(圖六)   
(圖七)
 
(圖八)
 
    在這種極短時間內,一發一發的雷射發射方式,有如脈衝,而且雷射是以毫秒或微秒為單位,因此故名微脈衝雷射。也就是能經由有效的發射間隔,使視網膜脈絡膜之間積聚的熱量得以發散,也就是不易造成黃斑部的傷害了。
 
七、黃斑部病變
 
    根據統計, 高齡、高度近視及用眼過度高光線使用,較易造成黃斑部病變,而病變若長出新生血管的患者,百分之八十最終都會導致失明。這時候就只能依靠外科雷射來治療,但是如果使用傳統雷射來治療,雖然能將新生血管封閉,但是也會造成病患中心視野缺損。而一般手術的處理不僅手術複雜而且合併症又多,手術後視力的恢復也不 好,因此近年來醫學界發展出最新的雷射治療法有別於以往的雷射光凝固療法。
 
什麼是經瞳孔光熱療雷射?其效果為何?
 
    經瞳孔光熱 療雷射(簡稱TTT),也是在MIP觀念下發展出來的新式治療方式。這是一種遠紅外光雷射,它的波長較長,治療深入,可達脈絡膜,而且雷射的光點大,再加上是低能量的不可見光,能量低照度低,可連續使用60秒較傳統雷射至多0.5秒有較長的時間,能以光生熱的熱療方式來進行治療,使得新生血管萎縮,同時不會傷害到黃斑部的正常組織。
 
何謂光動力療法?它的療效為何?
 
    光動力療法 (簡稱PDT)是另一種非凝固的雷射治療方式。這種治療法需注射一種光敏感藥物至患者的血管內,這種藥物有兩種特性,首先它會在患者眼內脈絡膜新生血管上高濃度的積聚,而且它只會對特殊波長的光線產生激化。所以當我們在幫患者體內打入光敏感藥物之後,再以低能量特殊光波的雷射光照射病灶處新生血管,這時新 生血管內的光敏感藥物會被激化,而產生光化學反應,進而將新生血管破壞。它是利用光激化作用,只能激化能被激化的光敏感藥物,對於正常組織則完全沒有作用,所以相對的安全性高。
 
結語
 
    雷射在眼科 最大的貢獻,主要是它在預防醫學功能上的重要性。也就是說,它能預防一些急性眼科疾病的產生。例如對於急性青光眼發作,事實上只要有青光眼家族史或經激發試驗證實是青光眼高危險群,若能預先施用預防性雷射就能避免急性發作。因為等到急性發作須以傳統手術治療,此時不僅浪費醫療資源,而且病患已因高眼壓受到 傷害。
 
    另外,在視 網膜方面預先對視網膜裂孔,施以雷射固著術,預防視網膜剝離的產生,這也是相當重要的。因為,若已造成視網膜剝離,那麼手術將是浩大複雜的工程,而且病患預後也不好。有了這一層的認知,大家應當了解到「預防性雷射」的重要性。事實上,在門診最麻煩的就是與病患解釋為什麼要作預防性雷射。因為此時病患視力很 好,眼壓不高,可能一點症狀都沒有,病患處理的意願不高。有時雷射處理好,患者眼部稍有不適,就怪東怪西,疑神疑鬼,反讓醫生有吃力不討好的感覺。曾有一經驗,看到一位六十歲病患右眼在十五年前開過急性青光眼手術,左眼卻一直沒有施用預防性雷射,在詳加以解釋後半信半疑,卻在安排雷射的前一天,急性發作, 只得以手術治療,但已造成視神經損傷及加速白內障之進行。另有一位二十多歲的小姐,坐公車上班,在緊急煞車下,眼部撞到車柱,患者產生飛蚊症但卻不以為意,二十多天後,來院健康檢查,才發現視網膜裂孔及局部網膜剝離,經雷射治療後,「大難不盲」,這兩位病人的際遇實有天壤之別。
 
    隨著雷射在眼科的使用越來越廣,它的專業性就隨之越複雜。事實上,雷射很多用途與使用方式,都日益進步,只要由合格專科醫師來施行,就可以保障其安全性,解決很多眼科的問題。
 
 
 
 

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