飛蚊症需要看醫生嗎? 2009.09.11
病例報告
黃先生今年32歲，從小近視度數很深，高中時就有黑點在眼前飄來飄去，就診時醫生檢查說那是飛蚊症，沒有什麼大礙。但是最近一個禮拜，感覺飛蚊增加，而且在暗處眼睛旁邊一閃一閃的發亮，那種感覺像「雷陣雨」-下大雨而且合併閃電，心想之前給醫生看過，所以也不以為意。兩天前發現，右眼右下方有一塊視野看不到，才趕快就醫檢查，發現已有視網膜剝離發生，醫生說須緊急手術，否則就會失明。黃先生覺得很納悶，飛蚊症明明看過醫生說沒問題，為什麼後來還是會網膜剝離呢?聽說隔壁李伯伯飛蚊症已有四十年了，也沒什麼變化，而我是不是用眼過度，才造成這樣的情形呢？如果怎樣小心最終都會造成網膜剝離，那麼飛蚊症還需要看醫生嗎?
飛蚊症是眼科門診常見的症狀，它是指眼前有黑點飄動，根據病患的描述，這些黑點的形狀千奇百怪，有些如黑絲、有些如魚鈎、也可能是圓圈或者是雲朵，不管病患如何形容，我們都統稱「飛蚊症」，這種症狀是表示我們看到了自己眼睛裡面的東西。每次在門診對這種現象，常需要解釋的很清楚，但是病患仍然不容易了解。嚴格來說，飛蚊症是病患的主訴，是指病患來看病時所說的「自己眼睛的感覺」，由於視網膜是在眼睛的底部，它能看到視網膜之前的一切物質，除了眼睛外面的景象，如果眼睛內有雜質，自然也會被看到。這種「有黑點跑來跑去」的症狀，就需要花時間去找出原因，通常醫生就會做散瞳檢查，詳細看看眼底的情況，才能知道原因。事實上，門診有飛蚊症的病人，統計起來最常見的原因大別來說：1.生理性(佔20%)：多在四十歲以下且眼前看到數點，確實只是眼睛生理性自然形成的雜質(圖一)。2.退化性(佔75%)：多在四十歲以上，眼前只有一點，是因玻璃體退化後與視網膜分開所形成的玻璃體漂浮物被視網膜看見。3.病理性(佔5%)：這時病患感覺飛蚊症有數十點至上百點，這是代表有病的飛蚊症，醫生主要就是要找出這類飛蚊症，因為這類飛蚊症對視力的威脅最大(表一)。
病理性飛蚊症
顧名思義，病理性飛蚊症是指有病的飛蚊症，有哪些病症會引起飛蚊症呢？大別來說，病理性飛蚊症會因為局部眼睛毛病的造成，也會因全身性血管疾病而引起(表二)，所謂局部眼睛的病變是指眼底視網膜有破孔，所合併形成的玻璃體混雜物或出血，這種破孔有些會造成視網膜剝離，進而造成失明。破孔事實上分為兩種：有些是視網膜年久退化，視網膜變薄所形成的「萎縮性破洞」；有些是因為玻璃體退化，急性拉扯視網膜造成的「視網膜裂孔」。除了視網膜破洞或裂孔會造成飛蚊症之外，很多全身性血管疾病如糖尿病視網膜病變、高血壓視網膜病變、眼中風，甚至黃斑部病變，如果造成玻璃體出血也會造成急性飛蚊增加。這些病理性的飛蚊症需要特別注意，因為這種飛蚊症會造成玻璃體出血，甚至視網膜剝離，使得視力受損，這時就需要緊急處理如視網膜雷射甚至手術。
急性玻璃體剝離
這是我們在門診要特別注意的眼睛急性變化，這時病患往往主訴飛蚊忽然增加很多，這時不論之前是否飛蚊症早已存在，也不論是否最近才檢查過，醫師都仍需再次詳細散瞳眼底檢查，這一類的病症及檢查在眼科算是灰色地帶，檢查不清、交代不明，醫病關係往往很容易造成誤解。事實上就算醫師沒有找到視網膜裂孔或出血，還都一定會交代返診，往往醫生最常說：「我現在看眼底沒有破洞也沒有裂孔，但是你仍然要回診追蹤，尤其飛蚊急遽增加或合併閃電感覺時，必須趕快回診檢查！」病患聽到這種解釋往往無法理解，常常會抱怨門診等半天(因為要散瞳)，因為檢查一下子，沒有找到毛病，藥水也不開就叫我回家，只交代要回診，如果那麼嚴重要回診，為什麼這次就診不直接處理？難道一次檢查看不出來，要檢查好幾次才可以嗎？如果真的很嚴重，要點藥就點藥、要打雷射就打雷射不就結束了嗎？就算沒看到裂孔，不能先做預防性的雷射嗎？有時病患來看兩、三次，飛蚊還是在，閃電也沒少，好像沒治療，這真是有看沒有懂，「醫生有看病，病人沒有懂！」難道不能一次就確定飛蚊症到底有沒有關係？
在此要將很多事實加以釐清，我們知道眼球內部佔五分之四體積的就是所謂玻璃體，出生時玻璃體充滿在眼睛裡面，可說是眼球的填充物，玻璃體發育時體積變大撐住眼球壁，構成我們眼睛的球狀，這時玻璃體與視網膜是緊實接觸的。玻璃體是如同洋菜凍一樣的膠狀物質，透明的玻璃體產生雜質，就形成生理性的飛蚊症(圖二)。但是隨著年齡增長，玻璃體也會有退化的現象，此時膠狀物質會造成液化，也就是如同洋菜凍的玻璃體體積會變小，由於眼球並不會同時變小，所以玻璃體與視網膜勢必要分離。70%的正常人在六十歲時就已有這種現象產生，而高度近視、糖尿病、眼球外傷、白內障術後，這種退化就會提早來到。如果二者安全的分離完全，病患眼前就會有一點或一個圓圈的退化性飛蚊症的感覺(圖三)，這時玻璃體與眼球壁分離完全，二者之間充滿液體不會互相影響。但是玻璃體與視網膜在血管、視神經根部、週邊視網膜連接處較牢，有時不易分離，急遽分離就會造成視網膜出血(圖四)、玻璃體出血或拉扯出視網膜裂孔(圖五)，有時分開就會造成出血及視網膜裂孔，在急性分離的同時，病患往往會有看到閃電的感覺(圖六)，這就是所謂「光視現象」。如果有出血也會讓病患忽然飛蚊症增加很多的感覺，也就是說，玻璃體在退化的時候，如果很平順的度過玻璃體與視網膜的分離，病患最後可能看到幾點黑點或者眼前一個小圈圈；如果退化不平順，有時就會造成視網膜裂孔出血，嚴重時視網膜剝離(圖七)，這就是病理性飛蚊症，所以我們可以說玻璃體的退化，大部份會造成退化性飛蚊症，但是少部份是會造成病理性飛蚊症的，玻璃體的退化一般約需一至二月才會退化完全，這就是為什麼通常醫生會交代回診，以防病情有變化。
由於玻璃體的退化是一個動態的現象，容易有變化，眼底檢查只能看出當時視網膜有沒有破洞或裂孔，但是並不能預期或預測第二天玻璃體退化會不會就拉出一個裂孔(圖八)。也就是不論定期追踨也好，緊急檢查也好，醫生只能檢查當時眼底的變化，並不能推測病情的演變。也就是說，就算醫生檢查當時只看到生理性或退化性的飛蚊症，並不代表明天或將來不會合併病理性飛蚊症。根據病患的主訴，沒有散瞳眼底檢查，沒有醫生可以推測患者的飛蚊症是哪一種，也無法預測患者的飛蚊症是否安全？而且就算當時做了詳細檢查，結果是安全無羌的，也沒有醫生能保證第二天不會有變化，這就是飛蚊症麻煩的地方。所以定期追蹤與緊急檢查是非常重要的。臨床上曾有看過前一天散瞳眼底檢查沒有問題，但是第二天卻有視網膜裂孔，甚至視網膜剝離需要開刀的病例。我們也有過追蹤六年飛蚊症都沒問題，後來還是因急性玻璃體退化，造成視網膜裂孔需要做雷射的病患。也有病患視網膜裂孔已做過三次雷射，追蹤四年，但是三週前又發現裂孔再做雷射，但一週前又有一個新的裂孔，來不及做雷射就造成網膜剝離而手術。
全身性疾病所造成的病理性飛蚊症
還有一些病理性飛蚊症是因為全身性疾病造成玻璃體出血而形成的，這些全身性的疾病如糖尿病、高血壓、眼中風等，當控制不良病情嚴重時，有時就會在玻璃體內造成出血(圖九)，這時病患就會覺得眼前有嚴重飛蚊症的感覺，通常病患會形容如雲朵狀、蝗蟲成群或墨汁一團，血量大時甚至眼睛視力整個黑掉。有些糖尿病病患血管脆弱，有時血壓一高、天氣一冷或血糖控制不良，一下子就血管破裂造成出血，這也會造成病理性的飛蚊症，而且有時不只一次，臨床上我最高看過眼底出血四、五次，但是後來經過治療，出血吸收飛蚊症也減少，不過血糖控制不好、血壓控制不好，有時就沒那麼好運氣，出血嚴重時就需要進去開刀房把血清掉。
飛蚊症仍需要看醫生
所以飛蚊症有沒有關係，事實上是「不檢查不知道」，沒有散瞳詳細眼底檢查，不論病患費盡唇舌主訴飛蚊的形狀、數量、大小與位置，醫生都不可能單由病患主訴而做出結論。如果已經做了檢查，醫生說沒有問題沒有關係，那也僅代表「當時」沒問題沒關係，不能說以後絕不會「合併」另外產生病理性飛蚊性。所以我們可以說飛蚊症是一種可大可小的病症，而且是種進行性的退化現象，嚴重的病理性狀況雖然只佔5%，但卻會造成視網膜裂孔、玻璃體出血或視網膜剝離，嚴重時可能造成失明，所以不論飛蚊症已和平共處相安無事十數年，或已給醫生檢查沒發現病況，如果有了新的症狀如飛蚊數目增多或伴隨光視現象，或一部份視野看不到，或自覺視力忽然下降，都不能掉以輕心等閒視之！
