高度近視白內障手術觀念的釐清與認知 2009.09.11
白內障手術的時機應取決於這群年輕病患生活及工作上的視力要求，事實上白內障手術每位患者要求的標準都不一樣，如果只希望吃飯看得到菜，屋內走路沒問題，那麼就不必太早開刀；如果視力模糊已經造成生活或工作上的極大困擾，那就需要手術。由於大部份近視性白內障須手術時，患者年齡往往較輕，可能還在工作尚未退休，需要天天看書刊、時時盯電腦，有時還要偷偷看股票，所以對視力的要求往往都很高，因此大部份的病患手術的時機通常都很早，這時醫師對於手術的評估，並不會拘泥於以視力好壞(如視力0.4不開或0.2才開)來決定手術時機，此種僵化的原則。
白內障手術可以改變近視的狀態嗎？
近視性白內障患者開白內障手術，除了能將混濁的白內障置換掉，其實也能解決近視的問題。這是因為我們術前可以利用超音波計算出適當中和的度數，將這度數算入我們要放置的人工水晶體中，手術時當我們將這度數太深的水晶體乳化之後，置換入一個有中和度數的人工水晶體，由於水晶體本身就有約兩千度的聚光度數，我們利用人工水晶體植入的度數來中和原本水晶體的度數，就能完成改變近視過深的狀況。這就是將原本眼鏡的度數置入人工水晶體中植入眼睛內的概念，達成調整近視度數的問題，最後開完白內障，近視度數也沒了，植入人工水晶體時，等於將原本開刀前的眼鏡也植入眼睛內了。也就是說，開刀前不論近視1000度、1500度或1800度，利用植入人工水晶體的方式，都可以把這些度數調整到我們想要的度數。而這個度數的取決，應該在手術前聽醫師詳細說明才做決定。
白內障手術只開一眼可以嗎？
原則上如果雙眼白內障嚴重程度相似，手術應該是兩眼都需要開的，不可能開了一眼，另外一眼不開，而雙眼手術時間的間隔可以由病患自行決定。一般來說端看第一隻手術眼的傷口恢復情況，通常3-5週即可開另一隻眼。而如果雙眼白內障嚴重程度不一樣，有的患者會一眼開白內障，另一眼改開近視手術。但是不論第二隻眼是開白內障或改開近視手術，總之在近期間應該還是要處理的。這是因為白內障手術後解決手術眼度數問題了，此時手術眼沒有度數或預留近視度數少，這時就會造成手術眼與非手術眼度數差距過大的問題，將會很不適應；而如果病患貿然去配眼鏡，也會有酸麻脹痛等很不舒服的困擾。總之高度近視任何處理方式都是近期內同時的，但要特別注意的是，如果一眼開白內障，一眼開近視手術，開白內障眼度數從此固定，而開近視手術眼，數年後仍會因白內障嚴重，造成近視加深而需再開白內障手術。
開完白內障近視度數下降，視力一定會進步嗎？
事實上混濁的白內障有吸收光線的作用，多少也能抑制黃斑部病變的發生與進行，如今將混濁的白內障摘除，可見光及紫外光更能容易的進入眼底，將容易造成黃斑部的傷害。國外研究報告指出，黃斑部病變比率及嚴重度會在白內障手術後數年增加，所以現在才有新式的黃色水晶片的發明，這主要就在於利用黃色來阻檔可見光中能量高，傷害力強的藍光作用(圖三)。而且白內障開完後，視網膜剝離的風險性提高，這種風險在高度近視的患者更為明顯，這是必須要注意的。
一般而言，老花指的是動態眼球功能不良聚光力下降，而近視性白內障手術可以移除白內障，也可以改變近視狀態，但是只能靜態固定的改變度數，不能動態的調整功能不良，所以白內障手術本身是不能治療老花的。但是利用白內障手術來調整加強調節力，將是未來白內障手術發展的方向。事實上現今已有「調節力人工水晶體」及「調整近距離焦點人工水晶體」的發明(圖四)。
開白內障為什麼一定要預留度數？
事實上一般對於度數深的患者，驗光時不論配眼鏡或隱形眼鏡，都不會配足度數，所以當戴著眼鏡時，會因為度數不足造成看東西不會很清楚，可能平時看遠只有0.6或0.7的視力，大家也都習慣於這種看遠的朦朧美。而看近的能因預留近視而抵消老花，看近的也會清楚，如此較不會有老花的感覺。也就是說對於高度近視的患者，不管是戴眼鏡或隱形眼鏡，也不管開刀是近視手術或白內障手術，可能都需要預留度數，到底要預留多少度？要看病患的年齡、工作需求度與雙眼度數的差距而定，這在術前是需要與醫師充分討論的。一般說來年齡越輕，工作上不需要長時間看近的，雙眼度數深但差距不會很大，那麼預留的度數不需要太多。反過來說，如果年齡較長，老花已很明顯，需要長時間看近的，而且雙眼度數太深視差過大，那麼就要預留較多的度數，最好開刀前能與醫師充份溝通，並且配戴眼鏡加以練習，能夠習慣才決定度數。我們一般的解決方法是預留100-150的近視度數，與開刀前眼鏡或隱形眼鏡相似，這時病患近的看得見，但是因為留有近視，所以遠距離的視力就不會好，但也還能接受不會太壞。現在美國有一種處理方式，就是所謂Monovision單眼視力，就是將一眼留度數，一眼沒留度數，造成留度數的用來看近的，沒有度數的用來看遠的，這時病患經由日常訓練，就能日漸習慣這種不須戴眼鏡的情況。
高度近視患者白內障本來就會提早來到，事實上，這三十多年來，我們近視人口也已慢慢步入中老年，如果加上老年易得白內障的原因，則會因近視與老年雙重因素的影響，白內障將會更為常見與嚴重，我國白內障人口的比例將會越來越高(圖五)，所以高度近視的人也會提早面臨到討論白內障何時需手術的時機。另外近視手術發展至今已十多年，也使得這一群原本近視很深的人，做過雷射手術造成「偽正視」(即假的沒度數)，經過幾年結果白內障也有了，近視度數又慢慢出現了，「當近視遇上白內障」這一齣「當哈莉遇上波莉」戲碼悄悄的在台灣上映，將成為我們公衛上的一大課題。白內障手術由於儀器設備的進步(圖六)，手術時間極短不用住院，手術本身的安全性也高，但是對於這群年輕自主性極高的患者，應該在開刀前能有充份的溝通才好安排手術。高度近視的患者產生白內障只是其中最常見的一項合併症，其他較嚴重的如青光眼、飛蚊症、視網膜退化及剝離、黃斑部病變、視神經根病變，都會因為近視度數深，眼球老化而造成，這些病變才真是眼科檢查及追蹤重點中的重點，這是必須再作重點強調的。
