當近視碰到白內障──高度近視會提早引發白內障嗎？ 2009.09.11
病例報告
王小姐今年37歲，六年前開過近視手術，手術前雙眼皆為九百度近視，手術後不戴眼鏡視力就達1.0，實在非常滿意。可是近兩年來，又開始感覺視力不太穩定，有時看書報不是很清楚，類似老花的感覺。聽得別人說，四十歲以上才會有老花，算算自己年齡還未到，所以也不以為意。最近一年，老花的感覺是沒有了，反倒覺得看遠不清楚，靠近一些才看得明白，今年過年打麻將時卻連拿近也看不清楚是「？萬」，這時才覺得事態嚴重。年假後到門診做檢查發現近視又增為四百度，而且用四百度鏡片矯正，視力僅能達到0.4，真是太可怕了！開完近視手術又得近視，這是手術沒開好嗎？聽到醫師說是因為白內障形成了，開完近視手術會得到白內障嗎？接著醫師又說，如果戴了眼鏡也看不清楚，生活工作受到影響，那就要開刀了！白內障不是老人家才有的「專利」嗎？為什麼我未老先衰，近視手術再開一次有用嗎？還是非要開白內障不可呢？
近視與白內障的惡性循環
這是我在門診遇到最典型的病患，年紀輕輕就有白內障，有的病患來門診時近視度數就很深；有的病患近視度數是不深，但其病史數年前開過近視雷射手術，而且當時近視度數也很深。也就是說這類白內障的患者，年紀輕輕但都為高度近視，為什麼近視越深白內障形成會越早？而且不管之前有沒有開過近視手術，也不能延緩白內障的形成。當這類既有近視又有白內障的族群，白內障日漸嚴重時，近視也會越來越深，結果造成近視與白內障二者相互影響的惡性循環(圖一)，這時是要用近視手術處理近視呢？還是要開白內障手術來處理白內障？儘管醫師費盡唇舌解釋，病患卻不能像老人家被診斷出白內障那樣子的理解與坦然接受。有時醫師與病患可說是雞同鴨講，醫師認為理所當然，病患卻一臉狐疑：「您是醫師，像我這樣的病患當然很多；可是對我而言，我只是一個有這樣困擾的病患而已。」所以需要在此將一些觀念好好釐清。
王小姐今年37歲，六年前開過近視手術，手術前雙眼皆為九百度近視，手術後不戴眼鏡視力就達1.0，實在非常滿意。可是近兩年來，又開始感覺視力不太穩定，有時看書報不是很清楚，類似老花的感覺。聽得別人說，四十歲以上才會有老花，算算自己年齡還未到，所以也不以為意。最近一年，老花的感覺是沒有了，反倒覺得看遠不清楚，靠近一些才看得明白，今年過年打麻將時卻連拿近也看不清楚是「？萬」，這時才覺得事態嚴重。年假後到門診做檢查發現近視又增為四百度，而且用四百度鏡片矯正，視力僅能達到0.4，真是太可怕了！開完近視手術又得近視，這是手術沒開好嗎？聽到醫師說是因為白內障形成了，開完近視手術會得到白內障嗎？接著醫師又說，如果戴了眼鏡也看不清楚，生活工作受到影響，那就要開刀了！白內障不是老人家才有的「專利」嗎？為什麼我未老先衰，近視手術再開一次有用嗎？還是非要開白內障不可呢？
近視與白內障的惡性循環
這是我在門診遇到最典型的病患，年紀輕輕就有白內障，有的病患來門診時近視度數就很深；有的病患近視度數是不深，但其病史數年前開過近視雷射手術，而且當時近視度數也很深。也就是說這類白內障的患者，年紀輕輕但都為高度近視，為什麼近視越深白內障形成會越早？而且不管之前有沒有開過近視手術，也不能延緩白內障的形成。當這類既有近視又有白內障的族群，白內障日漸嚴重時，近視也會越來越深，結果造成近視與白內障二者相互影響的惡性循環(圖一)，這時是要用近視手術處理近視呢？還是要開白內障手術來處理白內障？儘管醫師費盡唇舌解釋，病患卻不能像老人家被診斷出白內障那樣子的理解與坦然接受。有時醫師與病患可說是雞同鴨講，醫師認為理所當然，病患卻一臉狐疑：「您是醫師，像我這樣的病患當然很多；可是對我而言，我只是一個有這樣困擾的病患而已。」所以需要在此將一些觀念好好釐清。
(圖一)：高度近視患者因為近視度數深提早引發白內障，而白內障也會促使近視更深，形成惡性循環。若再加上老年因素的影響，高度近視形成白內障的人口將會越來越多。
老年性白內障
老年性白內障
古諺有云：「白內障者，白色之內障也！」古代中醫看到老人家眼珠呈現泛白，只知眼睛內部有白色的障礙，故名白內障。根據現代醫學，這是老人家水晶體呈現混濁，光線無法穿透所造成的視力障礙。水晶體使用日久功能退化，才會日漸混濁，所以白內障可說是老人家的專利，因此又稱「老年性白內障」。年齡越老，白內障越厲害，百歲高齡百分之百有白內障，我常常跟有白內障的老人家說：「恭禧您！您必須要夠長壽才有白內障」。由於現在手術儀器設備的發達，白內障手術已經非常精密而進步了，所以我們可以說「白內障不是病，看不見才要命」。
為什麼近視容易早發白內障？
為什麼近視容易早發白內障？
事實上除了年紀大才會造成的「老年性白內障」之外，在有近視王國之稱的台灣，有一種白內障正悄悄的侵襲著我們這一群用眼過度的國民，我們稱為「老年前白內障」，顧名思義那就是還未老年就形成的白內障。這類年輕型的白內障，會因為先天、外傷、手術或糖尿病而產生，但統計上近視度數深的患者，年紀不大就形成這類型白內障的比例越來越高，我們可稱之為「近視性白內障」(圖二)。為什麼近視會得白內障呢？事實上醫學已證明近視度數越深的人在年輕時越容易提早得到白內障，而近視手術並不能解決這個問題。所謂近視度數深是指近視超過八百度者，我們一般通稱高度近視，又稱「病理性近視」，也就是「有病的近視」，病理性近視會合併什麼病呢？較常見的有白內障、青光眼、飛蚊症、視網膜退化、視網膜剝離、黃斑部病變及視神經病變等，所以白內障是最常見伴隨高度近視的一種疾病。簡單來比較，近視三百度和近視八百度有何不同呢？大家或許直覺想到，近視三百度眼鏡比較輕，近視八百度眼鏡像七先生一樣又厚又重，如此而已。事實不然，以眼科醫師的眼光來看，近視超過八百度以上的人，代表的就是「眼球老化」了，有這種眼球老化的人，或許年齡只有三十歲，可是眼睛的年齡已經超過九十歲了。在這種眼睛老化的狀況下，當然容易伴隨很多眼部的退化與病變。
(圖二)：未來我國白內障人口會越來越多，除了進入高齡化人口老年性增多外，近視性比例也會增加，而其中近視手術後白內障人口，也會增加，將是我國公衛上一大課題。
近視性白內障症狀三部曲
水晶體是眼內的凸透鏡，凸透鏡有聚光作用(圖三)，而且這個凸透鏡具有兩千度的聚光力，事實上正常人就是因為水晶體的存在，眼內戴著一副與生俱來的眼鏡，這副與生俱來的眼鏡平時就幫我們聚光呈像在視網膜，讓我們看得見(圖四)。而所謂近視是指水晶體聚光力太強，使得聚光呈像在視網膜前(圖五)。近視的患者為什麼近視會加深呢？年輕時是因為眼球病變造成前後徑增長，使得視網膜被越推越後，這時聚光呈像就離視網膜更遠了，電腦驗光時就會表現出近視加深；而近視超過八百度的病理性近視患者，後來也會因為水晶體老化的一些變化，而造成近視加深，這是第二個因素(圖六)。怎麼說呢？這類近視度數深的患者由於眼球較老化、血液循流不良、功能日益退化，若又加上光線照射太多與用眼過度的影響，就會提早造成水晶體內蛋白質的變性，這會造成什麼結果呢？事實上水晶體漸漸因為蛋白質變性，造成三個接連的變化，首先是收縮功能不良，接著是聚光力增強，最後清澈度變差。詳細來說，水晶體與一般玻璃凸透鏡聚光力功能固定不同，水晶體是有彈性的蛋白質凸透鏡，它能利用蛋白質的彈性，使體積脹大，聚光力增加，此時可造成看近時被拉往視網膜後的焦點，又能拉向前到視網膜上了，所以蛋白質水晶體是有動態增強聚焦力的能力，這就是我們所謂的「調節力」。如果水晶體蛋白質變性，收縮功能不良，增強聚光力的能力消減，就會造成眼睛調節力下降，看近的看不到，這便是老花；而水晶體變性日漸嚴重，造成水晶體水腫增厚，這時凸透鏡固定的聚光力增強，使得影像日趨向前，更加遠離視網膜，就會造成近視度數加深；但是最後水晶體清澈度變差，造成混濁將使光線不易進入眼內，就會使得看遠看近的視力都下降。所以我們可以說，高度近視患者容易提早形成白內障，而近視引發白內障後，最起始的病狀，就是年齡未到，但是因為調節力下降，而提早有老花的感覺；後來漸漸表現出近視加深，看遠的不清楚，由於近視加深看近可以抵消老花，所以老花的感覺消失；但是最後因為水晶體的混濁，光線透光不易，將使得看遠的和看近的視力都下降。這就是所謂近視白內障症狀三部曲：「先看近不清楚、後來看遠不清楚、最後遠近都不清楚。」(圖七)
(圖三-左)：水晶體如同眼內凸透鏡，它具有兩千度的聚光力，能聚光呈像在視網膜上。
(圖四-右)：雙眼皆有水晶體，好比眼內戴著一副與生俱來的眼鏡。
(圖四-右)：雙眼皆有水晶體，好比眼內戴著一副與生俱來的眼鏡。
(圖五-左)：定義上近視加深是指呈像離視網膜更前。
(圖六-右)：高度近視近視加深的原因：前期，眼球前後徑加長；後期，水晶體水腫增厚。
(圖六-右)：高度近視近視加深的原因：前期，眼球前後徑加長；後期，水晶體水腫增厚。
(圖七)：近視性白內障症狀三部曲：先看近不清楚、後來看遠不清楚、最後看遠看近都不清楚。
開完近視手術會得白內障嗎？
開完近視手術會得白內障嗎？
另外有一個新的名詞，是最近幾年才有的，那就是「雷射手術後白內障」，這是由於近視手術的發展，很多近視的患者都已開過近視手術(圖八)，經過這十多年來歲月增長，有些患者也都陸續診斷出已有白內障的形成，這是怎麼回事呢？事實上做完手術患者沒有近視度數，但和正常「正視」(沒有度數)的患者是一樣的嗎？很抱歉這兩種狀況是完全不一樣的，這種沒有度數的狀況只能稱「偽正視」，通常高度近視患者開完近視手術重見光明，往往好比「王子與公主從此過著幸福快樂的日子」非常高興，以為永遠不會再近視了。可是過了幾年，當白內障形成時，近視又開始出現，顯得好像近視手術無效，不只近視仍然存在，而且手術還引發白內障，是這樣子的嗎？事實上我在門診看到最嚴重的病患，她手術前近視八百度，開完近視手術恢復成零度，可是五年後又「恢復」成近視八百度的悲哀結果。現在大家應該可以明瞭，近視手術之後所形成的近視，是因為水晶體混濁白內障形成所造成的，所以再開一次近視手術是沒有用的。詳細來說臨床上開過近視雷射的高度近視患者，剛開始是沒有度數，視力遠近都很清楚，後來仍會如同高度近視沒開過刀的患者一樣，因為眼球的退化，白內障日漸形成，這時病患看遠的視力雖仍為1.0，可是看近的視力仍會因老花提早來到的關係而日漸衰退。後來白內障日益嚴重，近視也增加，所以看遠時會不清楚，但是看近的會因近視抵消老花，老花的症狀減輕。可是後來水晶體混濁，這時看遠和看近的視力都會減退，而且連戴眼鏡來矯正，視力都仍舊減退。
(圖八)：近視手術做在角膜上，基本上不會影響水晶體與黃斑部，所以水晶體形成白內障與黃斑部病變造成的視力下降皆與近視手術無關。
高度近視患者會不會得白內障與近視手術無關，近視手術本身既不會引發白內障的形成，也不能延緩白內障的發生，也就是說白內障本身是近視度數深所導致的，年輕不想戴眼鏡的高度近視朋友，不必因白內障的原因而對近視手術心懷戒心，想拋棄眼鏡一族，還是應該勇敢一試，享受掙脫眼鏡束縛的快感。由於只有近視深的患者才會有白內障提早形成的疑慮，對於一般近視八百度以下者，並沒有這樣的問題，所以這些近視度數輕的患者開近視手術，仍能充份享受到近視手術這種科技文明下的產物，這是大家可以放心的。至於高度近視的患者，只要沒有白內障的形成，仍然可以開近視手術，但是術前如果診斷出已有白內障形成，那就不適合。而對於那些原本沒有白內障，開了近視手術後數年白內障形成，近視度數也加深，也不適合再用近視手術來矯正了。
結語
結語
高度近視真的是會提早引發白內障，這類近視性白內障形成原理、症狀、衛教、處置方式，在在有別於傳統的老年性白內障，我國由於科技產業發達，人稱「亞洲的矽谷」，在這科技產業充斥的台灣，事實上有三高(3H)：那就是高學歷(High education level)、高度近視(High myopia worker)、高光線用眼(Heavy light user)。高度近視的科技新貴，若再經年累月從事高度照光的精密工作，眼睛受到嚴重的摧殘，由於使用者的不珍惜，提早造成眼球老化與退化的，實在是咎由自取，等到年紀輕輕度數既深又形成了白內障，由於視力的下降，將會造成工作與生活上的不便與困擾，最後又要面臨是否要手術的掙扎。這群社會菁英，天天都高度依賴眼睛來工作，是否要手術？術後是否須休息幾天？選用哪種水晶體？多久才能恢復生活正常？另外一隻眼也要開刀嗎？……工作壓力已經夠重了，還要分神來討論這些繁雜的問題，真是很惱人啊！年輕時保養眼睛時實在不可不慎啊！
