青光眼：眼睛的「D罩杯」 2011.07.17
病例報告
王小姐今年38歲，大公司的會計小姐，由於長期使用電腦，最近常覺眼眶痠痛，以為是老花將至，到醫院做檢查，醫師看了眼底跟她說：「妳的視神經盤「杯子」比較大，疑似青光眼，需要進一步檢查。」王小姐覺得很納悶，上網搜尋獲得的資訊是眼壓高才會造成青光眼，她在醫院所量的眼壓並不高，為什麼也要懷疑青光眼呢？尤其醫師說眼睛裡有個杯子，我只知道女生胸部大小有所謂A罩杯或B罩杯，怎麼說眼睛裡面也會有個罩杯？而且醫師說杯子大比較不好，難道「青光眼是眼睛的D罩杯」？
本文
沒有錯！青光眼是指眼壓升高，造成眼睛傷害的病，所以篩檢青光眼最基本的檢查當然就是到醫院去「量眼壓」。但是眼壓的量測會有兩大盲點：一、眼壓在不同時間，它也會有變化不同(圖一)，通常一般人起床到中午以後眼壓會逐漸升高；另外量眼壓時，眼皮緊張壓迫眼球，眼壓也會比較高；其二，每個人對眼壓的耐受性不同，在二十年前，我們一般以眼壓大於21mmHg為判斷有否青光眼的唯一標準。但是現今醫學界已發現，有的人眼壓大於25、26mmHg，追蹤半年至一年，由於視神經耐受性強，並沒有眼睛傷害的發生，只能稱之為「眼性高壓」；但有些人眼壓只有15~16 mmHg，卻發現眼底持續產生傷害，那就反而要稱為「低壓性青光眼」。所以現今眼壓已不足以滿足我們篩檢青光眼的要件，病患眼壓高不一定是青光眼；眼壓低也不一定不是青光眼；若單以量測眼壓的高低來診斷有否青光眼，將會造成很多判斷上的盲點。
那麼如何來做青光眼的診斷呢？臨床上還有沒有什麼輔助的檢查工具呢？「眼底罩杯」的評估就是醫師在青光眼篩檢一個很重要的工具。可是一般在門診往往要花九牛二虎之力來和病患解釋醫生看到的眼底杯子，所以在此希望以顯淺易懂的方式來解釋醫師所看到的眼底變化：
A.杯子命名的由來：
這在臨床上稱為「杯盤比」(C/D ratio: Cup/Disc)。這是指醫師利用眼底鏡看入眼底，可看到一處形似圓盤的構造，醫學上稱為「視神經盤」(Optic Disc)，這是指視神經由眼球後方穿入眼球的部位(圖二)，臨床上這就是視神經的根部，也就由此部視神經纖維像雨傘一般360度四周放射，而構成視網膜(圖三)。這時它會在中央形成一個凹陷，由於形狀像杯子，所以我們就稱為視神經「杯子」(Cup)。而所謂「杯盤比」是指醫師看入眼底，有如俯看一個杯子放在一個盤子上面(圖四)，杯子與盤子直徑的比，就稱為「杯盤比」，一般杯盤比的比值約小於0.3。
B.杯子大小的臨床意義：
視神經盤解剖上就是視神經穿入鞏膜的地方，當青光眼眼壓升高時，視神經盤便是眼球壁上最脆弱最不能忍受眼壓的地方(圖五)，當慢性眼壓對視神經造成傷害時，它的杯子自然變大，由於盤子的直徑是不會變化的，而杯子到底多大也說不清楚，所以臨床上我們就以杯盤比來評估杯子有否變大，當杯子變大，杯盤比比例升高時，就代表視神經受到眼壓的壓迫，而造成傷害。所以臨床上杯盤比變大，自然就會提醒醫師要做進一步的儀器檢查。
C.C/D ratio與眼壓檢測有何不同？
這兩種檢查都是醫師在門診眼部例行性檢查的一部份，通常這兩種檢查都是在做進一步儀器檢查之前必要的評估。杯盤比和眼壓檢查最大的不同，在於眼壓檢查是客觀的壓力量測，雖說客觀，但也像量血壓一樣每次檢查會有不同；而杯盤比的檢測，雖然較不會變化，可是也會因為醫師主觀認定的不同而有差別。「凡走過必留下痕跡」這便是這兩種檢查在青光眼篩檢上的相互關係的最佳說明。當杯盤比變大時，就算當時在醫院量測的眼壓不高，也代表有可能在其它非量測時間時，由於眼壓升高已造成視神經的傷害，所以這時就算病患眼壓不高，也應做進一步的儀器檢查來加以釐清。
D.如何評估杯盤比與視野檢查的關聯性？
那麼在做杯盤比評估有青光眼疑慮時，應該做哪些檢查呢？一般我們可以請病患加做視野檢查(VF)與眼部斷層掃描檢查(OCT)。現在眼部斷層掃描非常進步，可以完全將視神經杯子與盤子正面側面一覽無遺的檢查出來(圖六)，是診斷青光眼的一大利器(圖七)，不同於OCT的客觀檢查，視野檢查則屬於病患主觀的檢測，雖曰主觀，但是因為操作方便容易說明，所以在篩檢追蹤青光眼上，更是不可多得的檢查工具。
由於視神經盤是眼底一百萬條視神經纖維的集合處，這就好比一百萬條電話線，聚集在電信總局裡，當電信總局受到傷害，就會造成電話不通。如果眼壓造成眼底杯子變大，視神經盤受損，就會損傷視神經纖維，進而造成視野檢查的視野缺損(圖八)。但是由於視野檢查仍是一種主觀的檢查，有時明明看到眼底杯盤比變成D罩杯了，但是視野檢查結果卻仍正常，沒有視野缺損，臨床上這代表兩種意義：其一，病患杯盤比本來就比較大，是一種天生的差異性表現；其二，也有可能視神經盤已受眼壓傷害，但視神經纖維敏感度仍夠，對影像的感知仍未受損；不管何種理由，持續的追蹤觀察是最重要的。
結語
這位38歲女性事實上追蹤了半年，眼壓並不高，但是眼底杯盤比持續惡化變大，已經不只「D罩杯」，而是「大臉盆」了，而眼部斷層掃描正面與側面圖，都可看到罩杯持續的變化，視野檢查也極端惡化，已成「筒狀視力」(圖九)。
由於青光眼是個變動性極高的慢性病，尤其在老人家與高度近視患者，他們由於眼球結構的衰弱，對於眼壓的耐受性較差，已經不能用一般人的眼壓標準來做診斷，所以除了眼壓的量測外，醫師主觀上也會用杯子有否變大來篩檢「隱藏性青光眼」。臨床上由於慢性青光眼症狀不明顯，有時也容易和「老花」或「電腦視覺症候群」相混淆，一般人在做健康檢查時，若又眼壓不高，這時如果醫師遺漏杯盤比的檢查，那就很不容易篩檢出早期青光眼了。「杯盤比」的檢測方式當然也會因為醫師主觀認定不同而有不同，但是它在臨床上的價值在於多一種評估篩檢的工具，畢竟青光眼是一種會失明的慢性病，及早發現及早治療，其重要性不言可喻！
