脈絡膜新生血管(CNV)─現今的治療方式 2009.09.09
脈絡膜新生血管治療棘手
黃斑部病變是歐美老年化人口失明的主要原因，其有效治療方式在最近數年才開始進行。而黃斑部病變所造成的脈絡膜新生血管(Choroidal NeoVascularisation,簡稱CNV)，雖然國外已有相當時間廣泛深入的研究，但其治療方式卻仍相當棘手不易，主要是因為這種新生血管有其特殊的性質(圖一)： 一、病灶深：這種血管本身是源自於視網膜下的脈絡膜，由脈絡膜長出卻造成視網膜出血，嚴重時甚至玻璃體出血，這種血管所造成的疾病，與一般視網膜本身的疾病是不相同的。
二、病灶容易出血： 這種血管與正常血管最大不同之處，在於血管管壁容易破裂出血，有時甚至會造成水腫及滲出物。
三、病灶大： 這種血管本身若破裂造成出血及滲出物，很容易就會佔據整個黃斑部，也非傳統小光斑雷射所能治療。
四、病灶中央： 新生血管往往由黃斑部的最中心處長出來，病灶本身即會傷害黃斑部感光細胞造成中心視力受損。
五、病灶旁感光細胞高度密集：這便是黃斑部治療最大的盲點，由於黃斑部愈中心感光細胞愈密集，不論治療成功與否，治療本身及治療後組織的結疤纖維化，往往都會波及正常感光細胞，造成視力的傷害。
我們可以說黃斑部脈絡膜新生血管，由於病灶深容易出血，往往佔據黃斑部的大面積，而且損害中心視力最重要的中心凹，如此將會造成病患中心視力極大的影響，但是由於新生血管旁邊正常感光細胞密集，所以往往為了消滅新生血管，也要犧牲旁邊的正常感光細胞。結果治療結束醫生說：「新生血管已經萎縮了，治療已經成功了」，患者卻說：「我也瞎掉了」這種醫師與病患認知上的差異，造成黃斑部治療的最大盲點。
(圖一)
理想的雷射治療方式(圖二)：
一、治療深入，雷射光波長：如紅外光或遠紅外光，其治療較為深入，如此才能深入脈絡膜治療。
二、雷射大光斑：如此將才能覆蓋整個新生血管。
三、感光細胞傷害少：治療新生血管時，應以儘量不傷及旁邊正常感光細胞為原則。
在這樣概念下，所發展出的雷射治療就是：
A亞凝固雷射(Sub-photocoagulation)：
經瞳熱療雷射(TTT)(Transpupillary Thermo Therapy)
B非凝固雷射(Non photocoagulation) ：
光動力雷射(PDT)(PhotoDynamic Therapy)。
(圖二)
脈絡膜新生血管治療方式
A光凝固雷射
這是一種比較傳統的雷射，使用在糖尿病眼底病變、視網膜裂孔、視網膜剝離、青光眼效果極佳。這種雷射是利用高能量可見光的燒灼力，造成組織凝固的方式來作治療，雖然雷射光會燒灼破壞組織，但組織凝固後產生結疤，使得視網膜與脈絡膜緊密黏合，達到治療的目的。這在週邊視網膜疾病的處理，如視網膜裂孔、局部視網膜剝離等，是符合我們的要求，結果也是非常理想的。另外在眼科糖尿病、眼底病變、青光眼的治療上也是成熟且安全的門診手術。但若以燒灼破壞的方式在黃斑部進行治療，就會難免傷及附近正常感光細胞，所以在黃斑部新生血管的治療方面，易造成病患病情控制但視力卻變差的狀況。光凝固雷射用來治療老年性黃斑部病變已行之多年，但它約只能使用在13%~26%的濕性老年性黃斑部病變，能夠使視力改善。由中心凹旁或中心凹外所造成，光凝固雷射治療根據統計約有50%的病人在治療後兩年內新生血管持續存在或會再復發。若單以視力而論，除了雷射手術當時會造成盲點影響視力以外，雷射照射點組織凝固結疤也會造成視力受損(圖三)。就是由於光凝固雷射只對少數病患有效，而且會伴隨著視力有關的不良反應，才會有新式治療的需要與研發，對於高度近視所造成的脈絡膜新生血管，同樣的光凝固雷射對於中心外的新生血管有穩定視力的作用，但也沒有證據支持對中心凹脈絡膜新生血管的治療會有幫助，光凝固雷射的研究使用在中心凹外的病灶，復發的比例很高，也有在光凝固雷射處萎縮性結疤造成自發性逐漸變大的危險性，最終會造成視力的變壞。
(圖三)
直到最近雷射(TTT和PDT)發展以前，光凝固雷射是對於老年性黃斑部病變產生脈絡膜新生血管唯一證明有效的治療方式，光凝固雷射的使用只侷限在少部份中心凹旁或中心凹外的病灶，這種治療方式與沒有治療相比，它能侷限視力喪失在較小的範圍，但這樣的好處卻牲了正常視網膜同時也造成了雷射擊發處立即性不可回復性的視力喪失危險。因此光凝固雷射不被認為是對中心凹下脈絡膜新生血管的合適治療，現今也沒有證據顯示光凝固雷射對於病理性近視所造成的脈絡膜新生血管有效。
B什麼是經瞳孔光熱療雷射？
經瞳孔光熱療雷射〈簡稱TTT〉，是一種遠紅外光雷射，它的波長較長，治療深入，可達脈絡膜；雷射本身光點大，形成大光斑(最大直徑3mm 已達黃斑部直徑的一半)，可覆罩整個病灶；由於它是低能量的不可見光，雷射只以光生熱的熱療方式來進行，使得病灶新生血管萎縮，並不會傷害黃斑部正常組織。能量低，照度低，會不會使得治療效果不佳呢？由於它可連續使用60秒，較傳統雷射至多0.5秒有較長的照射時間。也就是說，雖然治療時，黃斑部溫度升高緩慢，但在使用較長療程時間下，又安全又能慢慢達到治療的目的(圖四)。
(圖四)
相較於老年性黃斑部病變之自然病程或傳統雷射，經瞳光熱雷射提供了另一個治療脈絡膜新生血管的方式。事實上，由於黃斑部病變新生血管的深度、大小、位置及對視力的影響，都有其與週邊視網膜不同的特殊性；而這種雷射的治療方式，對於復發或治療反應不佳的病患，我們仍可改變雷射能量，進行再次治療，依然相當安全，在在顯示了合乎黃斑部需求的優越性，對於治療黃斑部新生血管可說是一項新選擇。
C何謂光動力療法？它的療效為何？
光動力療法（簡稱PDT）是一種新的雷射治療方式。這種治療法需注射一種光敏感藥物至患者的血管內，這種藥物有兩種特性，首先它會在患者眼內脈絡膜新生血管上高濃度積聚，而且它只會對特殊波長的光線產生激化。所以當我們在幫患者體內打入光敏感藥物之後，再以低能量特殊光波的雷射光照射病灶處新生血管，這時新生血管內的光敏感藥物就會被激化，而產生光化學反應，進而將新生血管破壞。這種方式所用能量很低，而且它是利用光激化作用，只能激化能被激化的光敏感藥物，對於正常組織則完全沒有作用，所以相對的也更加安全(圖五)。
TTT與PDT的比較
在臨床研究方面很難直接對TTT與PDT(Photodynamic Therapy)二者加以比較，目前PDT的藥物Visudyne是一種光啟動藥物，所以治療時照射的紅光會使新生血管上之Visudyne產生作用，而造成一個光化學反應，利用光化學反應在組織形成的自由基來破壞與封閉新生血管。其注射劑量是依體表面積計算，劑量濃度為6mg/m2，當使用689nm紅光二極體雷射照射83秒，會造成光能量50J/cm2，能量照度600mW/cm2，這個療程在全世界每個人使用都是一樣的，無須評估治療時雷射照射的反應。而在TTT方面以810nm遠紅外光照射1分鐘，光生熱成造脈胳膜血流循環的向下熱沉積作用製造熱體積，形成熱斜波，由於熱體積大小與雷射點大小直接相關，所以雷射點小時其能量照度就需愈強。但是由於各人疾病不同(青光眼、高度近視、典型新生血管)與種族(黑人、黃人、印度人)色素上皮層吸收熱能力也不同，所以最大的問題在於很難評估理想治療(Optimal Treatment)。當過度治療(Over Treatment)時，事實上是在黃斑部造成光凝固作用，這不僅傷害黃斑部組織而且也會影響視力。而治療不足(Under Treatment)時，則眼底攝影可見新生血管仍會滲漏。依照滲漏的程度，新生血管表現出對於雷射治療可能為局部反應(partial response)或全無反應(no response)。臨床上觀察到治療時造成閾值上或閾值的雷射點時，都是代表過度治療。相對的，閥值下治療，臨床上要求治療時不可觀察到治療反應(治療時有治療反應則至少為閾值治療，甚或閾值上治療)，所以實際結果也很難評估。因為所謂閾值下的治療結果，有可能是理想治療但也可能治療不足。這時臨床上就需要使用眼底生物顯微鏡檢查，觀察滲出物及視網膜下水(subretinal fluid)有否消失；眼底攝影新生血管有否萎縮；及臨床上病患視力有否進步加以評估。事實上遠紅外光雷射，雷射光照射深入脈絡膜，發造成視網膜雷射光點表現(laser spot show)較遲較慢較淡(delayed、slow、faint)，所以也很難適時評估有否造成閾值之治療，選擇使用治療前施以試測點(test spot)，是較為安全的方式。不過慶幸的是閾值下的治療雖有可能治療不足，但卻可以再治療來再以補足，再治療多次也不減少其治療的安全性。在PDT方面，須先靜脈注射Visudyne，治療結束後也要病患避光一日，臨床上其副作用會視力干擾(17%)、注射部位不良反應(11%)、光敏感(2.2%)。與TTT比較，PDT有侵入性步驟及施打藥物，這是它比較麻煩的地方。而且PDT雖然在安全性上，也可施行再治療，但因藥物昂貴無健保給付，現病理性近視已有給付，這也是必須考慮經濟因素的地方。
結語
這兩種新的治療方式對於新生血管的治療都相當有效，但在臨床上也稍有不同的適應症。不管如何，黃斑部的治療安全是第一考量，寧可治療不及，也不要造成病患正常細胞的傷害。這兩種雷射也都能依重要考量來作治療，治療多次，仍不減低它對黃斑部正常感光細胞的安全性。由於光動力治療這種雷射只能激化能被激化的光敏感藥物，對於正常組織完全沒有作用，使用上能量也更低所以相對也更加安全。
我國現在也已進入高齡化社會，但是國人普遍對種會失明的疾病並沒有預防及治療的概念。若再加上我國獨有的特產高度近視，不出十年黃斑部病變所造成的視力障礙將會是我國公衛保健上的最大隱憂。推廣這方面的衛教時乃當務之急。不管那一種治療方式，早期發現和診斷是關鍵。如果脈絡膜不正常的血管已經嚴重增生時，任何治療方式都沒有很好的預後和效果。因此早期發現黃斑部病變，並接受治療，依然有很大機會保有自己的視力──未必需要二點零的視力，但至少可以好好「看」顧自己的生活。
現今最新的治療方式TTT與PDT就是針對黃斑部上的活火山「脈絡膜新生血管」所做的治療，這兩種治療方式，基本上已跳脫傳統黃斑部治療的盲點，不僅有效抑制消滅新生血管，而且對正常光敏感細胞較無傷害作用。這種治療方式如果經由數位化網路連結合同步影像，更能提供全功能有效迅速的治療，而達到消滅火山的目的。這樣才能使患者不再畏懼火山的威力，而能消遙地悠遊於火山旁的溫泉之鄉。
