黃斑部病變及早檢查最重要 2009.09.09
在老化進行 中，視力的退化常被視為很自然的進行，因此當視力下降時，人們通常不會主動向醫師說明。確實當只有一隻眼睛受到黃斑部病變影響時，初期所造成視力影響的癥 象，通常都不被人們所注意，病患一般也不會尋求醫療救助，直到病程進展到嚴重階段，或直到病變也影響了另一隻眼睛。
所以當我們自覺視力不良時，就應該到醫院做眼部檢查。事實上眼睛有兩顆，有好處也有壞處，怎麼說呢？好處是一顆壞了還有一顆，壞處是一顆會幫另一顆看，這就是為什麼明明一顆眼睛已經壞了，可是只會覺得看東西有點怪怪的，卻也還能夠看，如果平時沒有警覺性，就會延誤病情了。
1.眼部一般檢查
事實上很多疾病都會造成視力下降，需要整套完整的眼部理學檢查，才能夠得到確切的診斷。一般說來，眼科理學檢驗包括：1視力檢查、2眼壓檢查、3視野檢查、4眼肌調節力檢查、5裂隙燈檢查、6眼底檢查。
當醫師欲瞭解眼底病變時，則會追加做：A散瞳眼底檢查、B生物稜鏡眼底檢查、C超音波檢查、D螢光血管攝影、E循血綠攝影、F眼部斷層掃描等。
與黃斑部病變的檢查、診斷、治療與追蹤，最有相關的步驟就是「散瞳」了(圖一)，由於黃斑部的位置是在眼底的正中央，醫師檢查黃斑部要看眼底，血管攝影檢查 也要照光入眼底，雷射治療也需引光入眼底，治療後的評估與追蹤，也要看進眼底才明瞭。為了對眼底有詳實的檢查與評估，散大瞳孔就成為一個基本必要的步驟 了。一般來說，對於黃斑部病變的病患，其散瞳眼底檢查程序如下：
1. 驗視力
2. 量眼壓
3. 裂隙燈檢查
4. 點散瞳藥水
5. 閉目養神30分鐘
6. 關燈進行檢查
7. 健康人，快樂回家
(圖一)：眼科門診通常都會貼散瞳注意事項的告示。
點散瞳藥前量眼壓及做裂隙燈檢查，主要是為了排除某些前房狹窄閉鎖性青光眼的患者，因為這類患者若不在點散瞳藥前篩檢出來，而冒然點藥水，造成病患瞳孔散大 時，有可能會造成病患青光眼急性發作。所以有眼壓高病史或青光眼家族者，應先向醫護人員說明，這時醫師可先做裂隙燈檢查，以評估病患是否有前房狹窄，並觀 察眼底做視神經評估，看看是否有視神經杯盤擴大。當醫師有高度懷疑時，便會醫囑停止散瞳，並做超音波A-scan及視野檢查，以排除是否為前房狹窄隅角閉 鎖之青光眼患者，所以最終是由醫師決定是否合適做散瞳檢查，這是需特別注意的。
除此而外，散瞳眼底檢查是相當必要且安全的，除了需等三十分鐘外，檢查數分鐘即可完成。一般所點的散瞳藥水，是孩童點假性近視的睫狀肌鬆弛劑，藥效可達6至8小時，通常會有看近模糊及怕光的現象。
就是因為這個緣故，最好散瞳檢查當天不要自己開車來醫院，以免檢查完畢開車回家會有危險，另外當天要參加考試、批改公文都不太合適。
一般沒有點散瞳藥的直接眼底鏡檢查，由於沒有點散瞳藥水的關係，瞳孔遇到檢查的光線就會收縮，瞳孔變小，自然能看得到的範圍就有限了，對於青光眼欲檢查視神 經乳突的變化，糖尿病、高血壓有否眼底病變、有否高腦壓，是已綽綽有餘。但是對於微細變化，如黃斑部病變或糖尿病黃斑部水腫、周邊視網膜是否有裂孔或視網 膜剝離，就心有餘而力不足了，所以才會有散瞳間接眼底鏡的檢查。間接眼底鏡放大倍率雖低，但因視野廣，可以讓醫師很容易比較出來某一眼底範圍內的相關狀況 (圖二)。與直接眼底鏡見樹不見林的比較，間接眼底鏡可以說是見林不見樹，另外顯微裂隙燈加上透鏡也能夠深入眼底，做視網膜的檢查，這是對視網膜黃斑部有 解像力更高的檢查作用。透鏡可分為接觸性與非接觸的透鏡(圖三)，由於檢查時病患眼球畏光會移動，所以接觸性的檢查往往相對穩定與完全。
(圖二)：散瞳間接眼底檢查。 
(圖三)：非接觸生物稜鏡眼底檢查。
2.自我檢查──艾姆斯勒方格檢查法
有個很容易和方便的黃斑部病變自我檢查方法，叫做艾姆斯勒方格檢查法，可以幫助發現濕性黃斑部病變的早期症狀。不過，不要將這種DIY檢查法當成醫院檢查眼 睛和視力的代替品，要確定診斷眼睛的疾病，還是應該到醫院做完整檢查。如果你已經是黃斑部病變患者，醫師建議每週做幾次艾姆斯勒方格檢查法，可以了解自己 視力變化情況，一旦惡化時，應盡快就診。艾姆斯勒方格看起來就是一張方格紙，橫線和直線條交織成正方格，方格正中心有一個較大的黑點，作為眼睛聚焦的中 心。
艾姆斯勒方格檢查法的使用步驟：
室內燈光調整到舒適的程度，雙手拿住艾姆斯勒方格、放在自己可以輕鬆舒適閱讀的距離（33cm，讀報距離），如果你本來就需要戴眼鏡，就還是維持老樣子，戴起眼鏡來做測驗，以手或物品遮住一隻眼睛，另一隻眼聚焦在中央黑點上，問自己以下的問題：
◆線條是彎曲的或是扭曲的？
◆每個小格子的大小和形狀相同嗎？
◆線條是波浪的、消失的、模糊的或是退色的？
阿姆斯勒檢查法的偵測，有新生血管的陽性反應，包括線條歪曲、線條不清楚或線條顏色較黑較淡或無法對檢查法中心黑點的固視。所以如果你看見任何直線呈波浪列 或扭曲，或者直線斷裂不連續，甚至某個區域的線條模糊不清、或者直線不見了(圖四)，這些都是黃斑部病變的警訊，就應該盡快找醫師做進一步檢查。
(圖四)：眼底出血阿姆斯勒圖直線呈扭曲，甚至直線不見了。
使用阿姆斯勒檢查法與規律性的眼底檢查，是偵測脈絡膜新生血管造成嚴重視力喪失之前最重要的兩個方式，對於脈絡膜新生血管造成高危險病患，我們應鼓勵他常規 性使用阿姆斯勒檢查法來偵測他們自己的視力。因為及早偵測與診斷脈絡膜新生血管，對於保存中心視力防止失明是最需要的。
3.特殊檢查
螢光眼底檢查
所謂螢光眼底攝影檢查，是指由病患血管打入螢光顯影劑，經由血管中的螢光劑的顯影，將其攝影看出眼底的病變，這種檢查對於眼底血管病變，如高血壓、糖尿病視 網膜病變所造成的黃斑部水腫或黃斑部病變，都有極高的診斷價值。事實上對於黃斑部病變而言，眼底攝影的檢查是非常重要的(圖五)。首先：它可以知道是否真 有黃斑部病變(或是黃斑部水腫、黃斑部裂孔)，其次：若真為黃斑部病變，也可由脈絡膜新生血管之有無而鑑別其為乾性或濕性，若無新生血管表示是乾性；若有 新生血管表示是濕性，這時整個治療方針就會改變。第三：眼底攝影也用來確切定位脈絡膜新生血管的位置，用它來確認新生血管與黃斑部最中央中心凹的相對位 置。因為中心凹處有脈絡膜新生血管，不論此新生血管是由中心凹處下方直接長上來的；或是由黃斑部外圍向內延伸，而使中心凹受到波及的，都表示其癒後不良， 而必須審慎加以評估其治療方式。最後：我們也可以將脈絡膜新生血管由眼底攝影的表現分為典型性與隱藏性的脈絡膜新生血管，這樣的分類方式提供了我們對治療 方式分析的參考。
(圖五)：眼底攝影黃斑部示意圖。
眼底血管攝影顯影劑約在一日內會由尿液中完全排掉，當天會覺得小便黃黃的，這並不需要過慮。值得注意的是，顯影劑的注射偶爾會有顯影劑過敏現象，輕者皮膚潮 紅發癢，甚至噁心嘔吐，嚴重時會有過敏休克反應，這是必須有過敏史的患者加以注意的，另外懷孕婦女須先向醫師說明，懷孕授乳時一般並不進行眼底攝影，有活 動性的黃斑部病變(如濕性)，治療後一般會三個月至半年重新做螢光眼底攝影，但病人有急性症狀、視力下降或新生血管復發者，則不在此限。
循血綠攝影
一般是在眼底螢光攝影不能做出確切診斷時，而對脈絡膜新生血管有高度懷疑時所做的檢查。當黃斑部病變大量出血或視網膜積水，不能單獨由血管攝影找出脈絡膜新生血管時，則必須要做循血綠攝影。
循血綠攝影在某些場合會較眼底攝影來的有用，這是因為循血綠其波長較長，接近遠紅外光，能夠穿透色素性上皮脈絡膜，也較不會被血紅素所吸收，這些特質使得循血綠攝影時，有較好的螢光劑穿透力，在某些疾病上特別有用，但基本上仍應先做眼底攝影，有必要時才做循血綠攝影。
4.在家用電腦檢查眼睛黃斑部病變
網路醫院是近年來大家耳熟能詳的新名詞，基本上它是利用網路將病患端的醫療檢查傳送至醫師端作為診斷的參考。但是遠距醫師端事實上沒有「眼見為憑」或檢查的 幫忙，也只能臆測，如果現在我們能將醫師想做的檢查直接plug in在電腦中，那不是更方便，尤其現在大家的電腦使用廣泛，Anyone，everywhere，Anytime，利用手邊電腦當成檢查儀器，上網將檢查 結果傳送到網站供醫師作為診斷的參考並且能將這些檢查報告儲存在伺服器中，也就是說，電腦（Computer）即檢查儀器，上網（Online）即可到醫 院；網站（Website）即醫院；伺服器（Server）即病歷室；這種COWS的網站結合將是最新的遠距檢測系統(圖六)，也就是網站醫院新概念。在 這種COWS網站醫院概念下成功發展一套遠距自我檢測系統，簡稱「NOSARS」（Nursing Online Self-test Accessible Response System居家照護網路自我檢測電腦讀取即時回覆系統）(圖七)眼睛黃斑部遠距DIY檢查法，民眾只要透過自家電腦進入 www.dreye.net.tw網站，就可自我檢測黃斑部病變。
(圖六)： Website Hospital「COWS」
(圖七)
這套利用網路「NOSARS」DIY檢查法的原理是將艾姆斯勒方格檢查法與電腦結合，病人可以在家作檢查，再利用電腦將檢查結果傳送到醫院系統，我就可以立 即完整掌握病人視力變化，作為診斷的依據。因為黃斑部是眼睛視網膜的地理中樞，視角20˚內都由黃斑部負責，當直視電腦中央點，以此15公分直徑螢幕所 見，都是黃斑部掌控的視力範圍。利用此特點，我們將艾姆斯勒方格表設計在電腦內。檢測者對著電腦螢幕上的方格表，利用滑鼠作檢測筆，將自己認為格線歪曲部 分畫出。較嚴重、格線也看不到的病患，另外有「荷花圖」可圈出看不到的範圍(圖八)。檢測完畢送出資料，醫師便可於線上判圖，提供正確的診斷與建議，檢測 者可與醫師線上互動，必要時請病人即時回診，避免延誤病情，錯失治療時機。
(圖八)
近年來，網路醫療和電腦連線診斷的新概念日形普遍，最佳的理想狀態是在我們的醫療體系內，建立一系列的遠距自我檢測系統。NOSARS是個具體可行的網路醫 療檢查系統，事實上「NOSARS」正好是在SARS流行期誕生，而且取英文系統的第一個字就真的變成NO SARS。在SARS肆虐時期，病患無法掌握自己病況，又無法到醫院，情緒焦躁，疑神疑鬼，甚至延誤病情，錯失治療時機，因此我們提供了NOSARS系 統，可以減少病患上醫院的機會，預防院內感染，減少醫療資源浪費，降低高齡化社會的醫療成本。在研發的當時我們研究小組常開玩笑說，這套系統名字取得好， 是真的NO SARS，因為只要電腦連線，SARS無法威脅我們的診療，即使SARS再來也不怕。
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